澄政办发〔2020〕38号                    

澄江市人民政府办公室

关于印发《澄江市2020年城乡医疗救助

实施细则》的通知

各镇人民政府、街道办事处，市直有关单位：

《澄江市2020年城乡医疗救助实施细则》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

2020年5月7日

（此件公开发布）

澄江市2020年城乡医疗救助实施细则

第一章 总则

第一条 为进一步完善医疗救助制度，健全社会救助体系，有效减轻城乡困难居民重特大疾病医疗费用负担，控制和减少因病致贫、因病返贫现象，促进社会和谐稳定，根据《云南省医疗保障局关于进一步做好云南省城乡医疗救助工作的通知》（云医保〔2019〕128号）、《玉溪市医疗保障局关于转发进一步做好云南省城乡医疗救助工作的通知》（玉医保发〔2019〕44号）、《玉溪市民政局  玉溪市医疗保障局关于进一步做好城乡医疗救助职能划转工作的通知》（玉民发〔2019〕48号），结合我市实际，制定本实施细则。

第二条  医疗救助原则

（一）坚持托住底线原则。根据救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等情况，科学合理制定救助方案，确保其获得必需的基本医疗卫生服务，使救助水平与经济社会发展水平相适应。

（二）坚持统筹衔接原则。推进医疗救助城乡统筹发展，加强与城乡基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接，开成制度合力。加强与慈善事业有序衔接，实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。

（二）坚持公开公正原则。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。

（四）坚持高效便捷原则。优化救助流程，简化结算程序，加快信息化建设，增强救助时效，发挥救急难功能，使困难群众及时得到有效救助。

第三条 城乡居民医疗救助资金主要来源于各级财政预算资金、彩票公益金、社会捐赠资金、救助基金利息收入及玉溪市重特大疾病医疗救助基金补助以及其他资金。

第二章 医疗救助的类别和年度救助限额

第四条 医疗救助分为重点人群医疗救助和重特大疾病医疗救助两类，以资助救助对象参加城乡居民医疗保险、门诊救助、住院救助等方式开展，构建多层次救助模式。

第五条 医疗救助年度救助限额

城乡医疗救助对象一年内可一次或多次享受救助，重点人群医疗救助和重特大疾病医疗救助的门诊救助和住院救助全年累计纳入享受救助限额10万元。

第三章 重点人群医疗救助

第六条 重点人群医疗救助对象为具有本辖区户籍、参加基本医疗保险并符合救助条件的困难居民，分为三类：

（一）城乡特困供养人员、孤儿。

（二）城乡低保对象、丧失劳动能力的一、二级重度残疾人。

（三）建档立卡贫困人员。

第七条 资助参加城乡居民基本医疗保险

（一）特困供养人员、孤儿由医疗救助资金全额资助参加城乡居民医疗保险。

（二）城乡低保对象、丧失劳动能力的一二级重度残疾人、由医疗救助资金按照每人每年120元标准定额资助。

（三）对符合多种资助参保条件的，按“就高”原则给予资助参保。

第八条 门诊救助

特困供养人员、孤儿门诊救助：对全市特困供养人员经基本医疗保险报销后政策范围内的门诊医疗费用进行全额救助，不设起付标准，全年累计救助总额不超1000元。

第九条 住院救助

城乡特困供养人员、孤儿、城乡低保对象、丧失劳动能力的一、二级重度残疾人，住院实行“零起付线”救助。

城乡特困供养人员、孤儿、城乡低保对象、丧失劳动能力的一、二级重度残疾人在定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用经城乡居民基本医疗保险、大病保险、商业保险报销后属个人自付部分的医疗费用（不含自费费用），在年度住院救助限额内，城乡特困供养人员、孤儿实行全额救助，城乡低保对象、丧失劳动能力的一、二级重度残疾人按70%给予救助。救助对象同时享受门诊救助、住院救助的金额同时累计计入医疗救助资金总额。

建档立卡贫困人口按照健康扶贫医疗保障政策进行救助。

第四章 重特大疾病医疗救助

第十条 重特大疾病医疗救助对象为具有本辖区户籍、参加基本医疗保险并符合重特大疾病救助病种或通过特殊病评审的困难居民。

第十一条 重特大疾病救助病种

（一）儿童白血病（儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病）、儿童先心病（先天性室间隔缺损、先天性房间隔缺损、先天性动脉管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、法洛式四联症以及合并两种或以上的复杂性先心病）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死，血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂（唇裂、腭裂）、尿道下裂、儿童苯丙酮尿症、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、尿毒症（终末期肾病）、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、地中海贫血、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、再生障碍性贫血、脑出血、系统性红斑狼疮，帕金森病、儿童生长发育障碍、小儿脑瘫、重症肌无力、儿童免疫缺陷病，开颅手术、动脉瘤切除手术。

（二）恶性肿瘤（包括各种癌症、骨肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）

第十二条 特殊病门诊救助

对通过城乡居民特殊病评审的困难居民经基本医疗保险、大病保险报销后政策范围内自付门诊医疗费用按70%救助，不设起付标准，纳入年度医疗救助资金总额。

第十三条 住院救助

在同一年度内，因医治上述重特大疾病，属于城乡居民基本医疗保险可报销范围内的医疗费用，在扣除城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后属个人自付部分的医疗费用（不含自费费用），在年度住院救助限额内，按70%给予救助。

第五章  其他特殊救助对象的住院救助

 第十四条 其他特殊救助对象的标准

经镇（街道）、村（社区）严格审核，由镇（街道）组织进行公示，经医保部门认定的其他特殊救助对象。

（一）家庭月人均收入在本地城乡居民最低生活保障标准两倍以内（含两倍），未享受城乡低保待遇的家庭。

（二）家庭年度内发生高额医疗费用，超过家庭全年收入3倍以上，基本生活出现严重困难的家庭。

（三）共同生活的家庭成员中有两人及两人以上患重特大疾病的家庭。

第十五条 救助标准

患有除重特大疾病医疗救助病种外经城乡基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗、商业保险等补偿后，单次自付医疗费用超过5000元（含）以上的对象给予医疗救助。一年内可一次或多次享受救助，年内累计大病救助金额不超过10万元。

（一）单次自付医疗费用5000元（含）以上2万元以内的按50%比例救助；

（二）单次自付医疗费用2万元（含）至5万元（含）的按60%的比例救助；

（三）单次自付医疗费用5万元以上的按70%的比例救助； 

第六章   医疗救助管理

第十六条  下列情形不属于城乡医疗救助范围

（一）城乡居民基本医疗保险规定不予报销的费用。

（二）计划生育分娩，怀孕、流产、堕胎，以及计划生育手术所需的费用。

（三）因工伤、交通事故、医疗事故以及其他依法由第三方责任人或责任单位负责的医疗费用。

第十七条  就诊管理

（一）医疗救助对象住院时应主动出示本人身份证和社会保障卡，以便核对身份。

（二）定点医疗机构工作人员应认真、严格审核住院患者的资格，并予以确认，严格按城乡居民基本医疗保险规定诊疗项目、药品目录和医疗服务设施目录规定范围内的标准执行。

（三）医疗救助对象患疑难重症需到上级定点医疗机构或跨市域异地医院就诊时，按城乡居民基本医疗保险制度有关规定办理转院或备案手续。

第十八条  城乡医疗救助实行“一站式”即时结算服务和医后救助相结合方式进行。

救助对象到市域内定点医疗机构就诊，定点医疗机构按照医疗救助的有关规定，为救助对象提供医疗救助“一站式”即时结算服务，定点医疗机构作为结算单位，先行垫付医疗救助资金，于次月5日前向市医疗保险中心提交医疗救助申报表，并通过居民医疗保险管理系统与市医保中心结算，城乡居民基本医疗保险制度与城乡医疗救助制度实现资源共享、无缝对接，统一监管。

对未得到“一站式”即时结算服务（含异地就医）的救助对象，在城乡基本医疗保险定点医疗机构就诊并结算后，凭相关材料向镇（街道）人民政府提出救助申请，办理城乡医疗救助。本年度医疗救助应在次年3月31日前申请救助，逾期原则上不予受理。

第十九条 对未得到“一站式”即时结算服务（含异地就医）的救助对象向户籍所在地镇（街道）申请，按以下流程办理城乡医疗救助。

（一）申请流程。申请人持申请身份证、户口簿、本人（或监护人）银行账号、医院出具的诊断证明（出院小结）、医疗费用收据（或基本医疗保险部门出具的报销凭证、报销结算清单）、《特殊病慢性病就医证》等相关证明材料向户口所在地镇人民政府或街道办事处提出申请并填写《澄江市城乡居民重点人群医疗救助申请审批表》或《澄江市城乡居民重特大疾病医疗救助申请审批表》。

（二）审核流程。镇（街道）对申请对象进行调查核实、严格审核，在镇（街道）、村（社区）和小组三级组织公示，并将公示后的救助对象汇总后报市医疗保障局审批。

（三）集中审批。市医疗保障局于每月10日前集中收集各镇（街道）零星救助申请，于每月中旬进行集中审批，每月下旬进行审核支付救助。

第二十条  除“一站式”即时结算服务外，其他医疗救助资金采取社会化形式发放。

第七章  组织与实施

第二十一条  加强组织领导，落实管理责任，加大资金投入，强化督促检查，务求取得实效。

（一）医保部门主管医疗救助工作，负责编制做好年度医疗救助资金预算；一、二类救助对象、建档立卡贫困人口的标识；医疗救助的具体经办实施工作。

（二）财政部门根据上级财政补助资金情况，视财力情况安排本级财政医疗救助资金。

（三）卫健部门负责参加城乡居民基本医疗保险的医疗救助费用“一站式”即时结算服务。加强对定点医疗机构监管，规范医疗服务行为，督促落实医疗救助政策。

（四）民政部门负责特困供养人员、城市低保对象、农村低保对象、孤儿的认定，并将名单及时提供给市医保中心。

（五）市扶贫办负责建档立卡贫困人口的认定，并将名单及时提供给市医保中心。

（六）市残联负责丧失劳动能力的一、二级重度残疾人的认定，并将名单及时提供给市医保中心。

（七）审计、监察部门负责对医疗救助资金的审计监督，确保资金安全和合理使用。

第二十二条 强化统筹协调

财政、医保、民政、卫健、残联等部门要加强协调配合，做好医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等政策衔接，进一步提升城乡居民医疗救助管理和服务水平，加强救助对象审核，规范资金管理，提高资金效益，增强救助及时性，更好地发挥医疗救助救急难作用。对于医疗救助政策难以解决的个案问题，市政府要充分利用社会救助工作联席会议制度，专题研究解决措施，避免冲击社会道德和心理底线事件发生。

第八章 监督与检查

第二十三条 医保、财政部门对医疗救助资金的使用进行定期检查，并积极配合审计、监察部门对医疗救助资金使用管理情况进行监督检查，医疗救助资金实行专款专用，不得从中提取管理费或列支其他任何费用。年度医疗救助资金有结余的，应全部结转下年度使用，不得挪作他用或转作本级财政下年度预算。对贪污、截留或擅自改变用途的单位和个人，依法严肃处理，对不如实提供相关资料，采取隐瞒、虚报等手段骗取救助资金的当事人，经调查属实的，要如数追回其所获救助资金，且2年内不得享受医疗救助。对于涉及金额较大，情节严重的，依法移交相关部门处理。

第九章 社会力量参与

第二十四条 加强社会力量参与医疗救助的衔接机制建设，引导社会力量通过捐赠资金、物资等积极参与医疗救助，特别是参与重特大疾病医疗救助，形成对政府救助的有效补充。从困难群众医疗保障需求出发，帮助他们寻求慈善帮扶。要注重发挥社会力量的专业优势，提供医疗费用补助、心理疏导、亲情陪护等形式多样的慈善医疗服务，帮助困难居民减轻医疗经济负担、缓解身心压力。

第十章 附则

第二十五条 本实施细则由澄江市医疗保障局负责解释。

第二十六条 本实施细则自2020年1月1日起实施，之前医疗救助相关政策与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。

澄江市人民政府办公室                    2020年5月7日印发 

                                                             

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