医保基金是保障人民健康的重要资金来源，是人民群众的“救命钱”。为加强医保基金监管，规范基金使用管理秩序，维护医保基金安全，玉溪市医疗保障局选取七例行政处罚案例予以曝光，充分发挥典型案例的警示教育作用，对定点医药机构、参保人可能存在违规使用医保基金的行为进行警示提醒，增强法律和风险防范意识，自觉抵制骗取医保基金等违法违规行为。

一、玉溪市中医医院违规使用医保基金案

经查，2020年1月1日至2022年6月30日期间，玉溪市中医医院提供医疗服务和进行医疗费用结算过程中，违规使用医保基金，存在串换收费、过度诊疗、重复收费、分解收费违规使用医保基金行为。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，责令退回2021年5月1日后因串换收费、过度诊疗、重复收费、分解收费造成的医疗保障基金损失206249元（已退回）；按2021年5月1日起因串换收费、过度诊疗、重复收费、分解收费造成的医疗保障基金损失206249元处1倍罚款。

二、玉溪博亚肾脏病医院违规使用医保基金案

经查，2020年1月1日至2022年6月30日期间，玉溪博亚肾脏病医院提供医疗服务和进行医疗费用结算过程中，违规使用医保基金，存在串换收费、过度诊疗违规使用医保基金行为。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，责令退回2021年5月1日起因串换收费、过度诊疗造成的医疗保障基金损失648元（已退回）；按2021年5月1日起因串换收费、过度诊疗造成的医疗保障基金损失648元处1倍罚款。

三、江川区参保人黄某欺诈骗取医保基金案

经查，江川区参保人黄某因工受伤，黄某之女儿、女婿虚构事实、隐瞒受伤真相骗取医保基金94599.89元，违反《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：应当从工伤保险基金中支付的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。

依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，责令退回违规费用94599.89元；移交司法机关追究相关责任。经司法机关侦查办理，最终，黄某之女被红塔区人民法院以诈骗罪判处有期徒刑1年零8个月，缓刑3年，处罚金4000元，黄某之女婿被红塔区人民法院以诈骗罪判处有期徒刑3年，缓刑4年，处罚金8000元。

四、新平县参保人杨某乙隐瞒事实骗取医保基金案

经查，新平县平甸乡参保人杨某甲死亡后，其子杨某乙隐瞒其父已死亡的真相，使用其父社会保障卡先后 3 次在新平县人民医院和平甸乡卫生院代开慢性病药物，骗取医保基金共 362.73 元。

依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，责令退回骗取的医保基金362.73元；并对其处骗取医保基金3倍的罚款共计1088.19元；暂停其医疗费用联网结算3个月。

五、江川区参保人黄某欺诈骗取医保基金案

经查，江川区参保人黄某，持其母亲张某仙生前办理的慢性病证先后7次到医疗机构开具慢性病药品，骗取医保基金1268.24元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定，责令退回骗取的医保基金1268.24元；并对其处骗取医保基金2倍的罚款共计2536.48元；暂停黄某医疗费用联网结算3个月。

六、通海县参保人耿某某隐瞒事实骗取医保基金案

经查，通海县参保人耿某某于2022年7月因道路交通事故在昆明住院治疗，昆明市公安局交通警察支队道路交通事故认定书（简易程序）认定当事人无责任，本人及家属隐瞒受伤经过、编造不实受伤原因，骗取医疗保障基金支出5859.79元。

依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，责令退回骗取的医保基金5859.79元；并对其处骗取医保基金2倍的罚款共计11719.58元；移交司法机关追究相关责任。

七、易门县人民医院违规使用医保基金案

经查，2021年5月1日至2022年4月30日期间，易门县人民医院在为患者提供言语训练、运动疗法医疗服务和进行医疗费用结算过程中，违规使用医保基金，存在重复收费违规使用医保基金行为。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，责令退回2021年5月1日后重复收费造成医疗保障基金损失金额10582元（已退回）；处2021年5月1日后因重复收费造成医疗保障基金损失金额10582元1.5倍罚款共计15873元。