2024年，澄江市医疗保障局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神、习近平法治思想及习近平总书记考察云南重要讲话精神，坚持改革创新，认真贯彻落实市委、市政府法治政府建设各项决策部署，有效完成了交办的各项工作任务。现将相关情况报告如下： 一、任务落实情况 （一）加强系统依法行政能力建设。澄江市医疗保障局坚持党对行政执法工作的全面领导，将习近平法治思想以及《玉溪市法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》等内容列入局党组理论学习中心组、主题党日活动等环节进行学习，覆盖单位党员、干部职工，坚定政治立场、把握政治大局，不断提高政治判断力、领悟力、执行力。 （二）全面推进政务公开。坚持以公开为常态、不公开为例外的原则，严格按照《政府信息公开条例》，全面做好医疗保障领域政策、措施及实施情况在部门网站主动公开，提高医疗保障工作的透明度。 （三）成立医保基金监测评估中心并挂牌。2024年3月1日，澄江市医疗保障局收到澄江市市委组织部、市委机构编制委员会办公室《关于<中共澄江市医疗保障局党组关于成立市医疗保障基金运行监测评估中心的请示>的批复》，经委员会审议，同意成立澄江市医保基金监测评估中心，并于当年9月正式挂牌。 （四）健全完善部门协同联动的医保基金监管机制。一是建立了澄江市打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制度，印发了《澄江市医疗保障基金监管信息共享与协同联动工作制度》，加强对打击欺诈骗保的统筹协调工作。二是印发并实施市委全面深化改革委员会审议通过的《澄江市深化医疗保障基金监管制度改革实施方案》，进一步明确部门职责和任务目标，强化部门协同联动，构建党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。 （五）加强医保基金监管力度，维护医保基金安全。一是强化定点医药机构的协议管理，将定点医药机构协议履行情况纳入信用评价管理并公示，信用评价结果与定点管理、资金清算等相挂钩，充分发挥社会监督及制度约束作用，鼓励诚信经营。二是压实基金监管责任，抓实日常监督检查，对定点医药机构年度检查全覆盖，覆盖率100%，不走过场，不留死角。三是深入开展打击欺诈骗保专项整治，规范医保基金使用。按照国家、省、市工作要求，组织辖区内定点医药机构开展医保基金规范使用自查自纠、门诊药品费用20万以上利用医保待遇开药倒卖骗取医保基金、糖化血红蛋白、限性别类药品异常结算数据、死亡人员结算费用等整治专项。四是持续推进群众身边不正之风和腐败集中整治工作。紧盯医保领域整治重点，强化发现问题的分析研判和线索移送，并上报了整治工作典型事例材料。 （六）深化行政执法体制改革。一是结合单位实际，认真编制行政执法事项目录，并于2024年4月向澄江市司法局提交医疗保障《相对集中行政执法事项目录清单》。二是加强行政执法协作联动，建立健全行政执法协作机制。深入推进行政执法与刑事司法衔接工作，进一步健全行政执法与刑事司法衔接机制，加强行政执法机关与纪检监察机关的协作配合，依规依纪依法移送行政执法过程中发现的有关问题线索。三是提升行政执法信息化水平。按照云南省《关于开展区块链+行政执法和监督平台建设》的统一安排部署，积极推广运用区块链等信息技术，提升行政执法质量和效能。四是强化医疗保障法治文化建设，落实医疗保障法治宣传工作。将法治文化建设与医疗保障工作相结合，综合运用定点医药机构现场沟通交流会、各类宣传活动、社交平台等方式开展医疗保障政策解读工作，提升工作质量，提高政策知晓率；充分利用办公公共区域设置法治文化墙普法宣传，并组织医保系统工作人员、参保人、定点医药机构参加省市普法办组织的在线答题等普法活动。积极开展“以案释法”，推进全民全面普法。全面贯彻落实《云南省医疗保障系统法治宣传教育第八个五年规划（2021—2025年）》要求，将打击欺诈骗保集中宣传活动与“4·15”全民国家安全教育日、“12·4”国家宪法日等相结合，营造良好法治宣传氛围。五是规范行政裁量权基准，积极推进包容审慎监管。大力推行“减免责清单”制度，树立柔性执法理念，完善“双随机、一公开”监管、非现场执法等工作机制，严格落实包容审慎监管“减免责清单”。六是积极开展行政执法案卷评查。按照《云南省行政执法案卷评查办法》有关规定，对每年办理的行政处罚案件开展行政执法案卷评查。通过复盘，进一步强化行政执法人员的执法水平，促进严格规范公正文明执法。 （七）加强执法队伍建设，强化行政执法保障。一是内强素质，筑牢执法根基。2024年积极组织5名符合条件的干部职工参加执法资格考试，完成全国统一标准样式的行政执法证件换发12人，已有14人取得行政执法证。二是组织干部职工参加行政执法全员轮训累计16期，共60学时。内容涵盖公共法律知识、医保政策法规和行政执法技能等，通过学习知识储备不断丰富，业务经办更加规范、服务效能逐步提升。三是贯彻落实法律顾问制度，与云南澄清律师事务所律师签订《聘请常年法律顾问协议书》，请其对医保协议管理、行政执法、医保基金稽核处理等提供咨询及相应法律法规依据，做到有法可依、有法可循，有效推进了单位法制建设。四是成立澄江市医疗保障局案审委员会，严格落实合法性审查机制。明确案审委员会工作职责，对案件范围、制度、实施流程等予以规范，确保案件规范。 二、存在的问题 （一）监管力量薄弱，专业化人才缺乏。医保基金监管涉及范围广、违规手法多样、发现难、认定难，形势严峻复杂，单位急缺医学、法律等专业知识人才，现人员结构无法满足工作开展需求；加之镇（街道）医保经办服务、监管力量不足，监管压力持续加大。 （二）部门间信息共享，联合执法机制仍需完善。因信息不对称或信息交换滞后，如交通事故责任认定信息未及时掌握，导致医保基金监管漏洞仍一定程度存在。 （三）办理的行政处罚案件质量还有待提升。根据市司法局对澄江市医疗保障局有关案件评查的反馈意见，部分案件在办理过程中还存在一定的瑕疵，如行政处罚决定书上的行政复议机构书写不正确，未按照新修订的《行政处罚法》进行修改。 三、下一步工作计划 （一）加强行政执法队伍综合能力提升。一是积极协调，持续推动现有空缺编制的人员补充。二是按照《澄江市提升行政执法质量三年行动实施方案》，积极组织行政执法人员参与各类行政执法培训。三是加强对《行政处罚法》和医保领域有关法律法规的持续学习，不断提升队伍的专业化、规范化水平。四是继续推行行政执法包容审慎监管的相关文件精神，贯彻执行“减免责清单”制度。 （二）强化部门协同协动与信息共享。一是继续推动我市医保基金网格化建设，完善市、镇（街道）、村（社区）三级医保基金监管体系，推进网格化管理，筑牢医保基金监管安全网。二是加强与公安、法院、卫健、市场监管等有关部门的联动，合力推进涉医疗保障基金监管信息共享工作，牢牢堵住因信息不对称导致的医保基金监管漏洞，坚决维护医保基金安全。 （三）加强医保基金监管力度，持续开展打击欺诈骗保专项整治。一是进一步压实基金监管责任，抓实日常监督检查，严厉打击欺诈骗保。二是持续加强对全市定点医药机构基金使用、价格执行等方面的监测。三是结合实际，有机整合现有医保基金监管人力、物力和技术资源，按照“属地管理、分级负责、无缝对接、全面覆盖、职责到人”的原则，探索建立“权责明确、任务清晰、流程规范、运转灵活、动态管理”的工作机制。 （四）持续推进行政执法体制改革工作。一是深入学习贯彻新修订的《行政复议法》，落实行政复议体制改革任务，落实调查不得少于2人、听证不得少于4人等硬性规定，确保依法办案。二是建立健全医疗保障行政调解工作机制，规范行政调解范围和程序，提升行政调解水平。三是认真贯彻落实《信访工作条例》，坚持依法规范开展信访工作，及时有效处理信访投诉举报事项。 澄江市医疗保障局 2025年1月7日 |
