玉溪市城乡居民基本医疗保险实施办法
第一章 总则
第一条 为了建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发〔2016〕72号）等相关法律法规和政策规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民,包括农村居民、城镇非从业居民、大中专院校就读的在校学生、长期投资经商和务工的外来人员的未成年子女、以及国家和我省规定的其他人员。参保人员不再区分农村和城镇居民，不受户籍限制。
第三条 城乡居民基本医疗保险实行市级统筹、分级管理，坚持统筹城乡和协调发展、个人缴费和政府补助相结合、保障适度和收支平衡的原则。
第四条 市、县区人力资源社会保障部门负责牵头做好城乡居民基本医疗保险的监督管理工作。
市、县区医疗保险经办机构负责本行政区域内城乡居民基本医疗保险经办工作。
发展改革、教育、民族宗教、公安、民政、财政、卫生计生、审计、残联等部门按照各自工作职责，做好城乡居民基本医疗保险的相关工作。
各乡镇（街道）、村委会（社区）按照各自工作职责负责做好城乡居民基本医疗保险的相关工作。
第二章 参保管理
第五条 城乡居民基本医疗保险参保登记由医疗保险经办机构负责，乡镇（街道）社会保障服务中心、村委会（社区）配合做好辖区内参保登记相关工作。
第六条 城乡居民基本医疗保险采取单位、家庭、个人等多种方式参保。符合参保条件的城乡居民，凭有效的身份证件到指定机构办理参保手续。具体参保管理办法由市人力资源社会保障部门另行制定。
第七条 城乡居民基本医疗保险实行按年度参保缴费和享受医疗待遇。每年的9月至11月为下一年度参保缴费集中办理期，次年1月1日至12月31日享受相关医疗保险待遇。未在集中办理期参保的，执行年度个人缴费标准，自参保缴费次月起享受相关医疗保险待遇。
第八条 新生儿出生后90天内（含90天）办理参保缴费的，自出生之日起享受相关医疗保险待遇；若父母双方均已参加城乡居民基本医疗保险，并符合国家卫生计生政策规定的，参保后出生当年个人不缴费，随父母享受当年城乡居民医疗保险待遇。出生后超过90天办理参保的新生儿，自参保缴费次月起享受相关医疗保险待遇。
第三章 基金筹集和管理
第九条 城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，年度筹资标准根据国家规定及玉溪市经济社会发展水平确定，并随着经济发展和基本医疗保险基金运行情况进行动态调整。
全市执行统一的筹资标准。鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。
第十条 市、县区财政应当将城乡居民基本医疗保险的同级财政补助纳入年度预算安排，并及时足额拨付到位。按照每人每年市级财政不低于40元、县区财政不低于40元的标准列入同级财政预算。
第十一条 参加城乡居民基本医疗保险的人员应当按照规定标准缴纳基本医疗保险费，可以通过现金、银行代扣、网上缴费等多种方式缴纳。
参保人员保险费按年度一次性缴纳后，已进入医疗保险待遇享受期间的，不予退费；集中办理参保缴费期间因死亡等原因需退费的，受理截止时间为当年12月31日。
第十二条 具有本市户籍并符合规定条件的城乡居民，由个人先行全额缴纳本人承担的城乡居民基本医疗保险费后，再由相关部门按照规定给予全额或差额资助：
（一）城市“三无”人员，城乡低保对象，农村五保对象，重点优抚对象，城乡丧失劳动能力的一、二级重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的贫困老年人，由民政部门负责资助；
（二）农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻，由卫生计生部门负责资助。
（三）6个人口较少民族及特困民族支系（包括苗族、拉祜族、蒙古族、彝族山苏支系和仆拉支系、哈尼族布孔支系）的城乡居民，由民族宗教部门负责资助。
（四）国家、省、市、县规定的其他特殊困难人员，按照相关规定予以资助。
第十三条 城乡居民基本医疗保险执行社会保险基金预决算管理制度、基金财务制度和会计制度。市财政部门应当会同市人力资源社会保障部门制定城乡居民基本医疗保险基金财务管理办法，规范基金财务管理，加强基金监督，确保基金安全完整和保值增值。
城乡居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户，实行“收支两条线”管理，基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占或挪用。
第十四条 医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强基金收支管理，定期向社会公布城乡居民基本医保基金收支和医保待遇享受情况，主动接受社会监督。
人力资源社会保障、财政、审计、监察等部门依法对城乡居民基本医疗保险基金收支和管理使用情况进行监督。
第十五条 市医疗保障基金管理中心应当建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。
第十六条 建立城乡居民基本医疗保险风险储备金制度。储备基金规模按照基金筹资情况核定，根据各县区参保人数核定到县区，由市级分县区进行核算，专项用于弥补县区出现的基金赤字。在全市基金出现赤字的情况下，由赤字县区在核定的风险储备金额度内申请弥补。县区风险储备金发生支出时，由同级财政负责补足。
第四章 医疗待遇
第十七条 城乡居民基本医疗保险基金的支付范围和标准按照云南省城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围执行。
在一个自然年度内，基本医疗保险基金每人最高支付限额为4万元。
第十八条 参保人员住院医疗待遇按照下列规定执行：
（一）参保人员在定点医疗机构发生的符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，一级医疗机构的起付标准为300元，支付比例85%；二级医疗机构的起付标准为600元，支付比例70%；三级医疗机构的起付标准为800元，支付比例55%；省外医疗机构的起付标准为1000元，支付比例50%；未定级医疗机构根据其规模、医疗技术力量参照相应级别执行。
（二）城市“三无”人员，农村五保供养对象参保人员，重点优抚对象，丧失劳动能力的一、二级重度残疾人，6个人口较少民族及特困民族支系的参保人员，起付标准按照本条第一项的规定相应降低200元。
（三）符合政策规定的尿毒症和重性精神病患者，其医疗费用按相关文件规定执行。
（四）对中医药医保支付给予适当政策倾斜，具体办法另行制定。
第十九条 参保人员门诊医疗待遇按照下列规定执行：
（一）普通门诊医疗费。参保人员在统筹区内乡村两级定点医疗机构发生的门诊医疗费，统筹基金支付比例为村卫生室50%，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）30%。60周岁以上老年人和6周岁以下儿童可以在统筹区内二级及以上定点医疗机构就诊，发生的医疗费统筹基金支付比例为20%。普通门诊医疗费每次最高支付20元（一般诊疗费除外），一般诊疗费按省级规定标准执行。一个自然年度内，门诊医疗费最高支付限额为300元，支付金额不纳入年度最高支付限额累计。
（二）特殊疾病门诊医疗费。参保人员在二级及以上定点医疗机构发生规定范围内的特殊疾病门诊医疗费，一个自然年度内实行一次起付标准。二级医疗机构的起付标准为600元，三级及省外医疗机构的起付标准为800元。支付比例按照住院统筹基金支付比例执行。支付金额纳入年度最高支付限额累计。
（三）慢性病门诊医疗费。参保人员在一级及以上定点医疗机构发生规定范围内的慢性病门诊医疗费，在规定限额内由统筹基金支付60%，支付金额不纳入年度最高支付限额累计。
城乡居民基本医疗保险门诊特殊病、慢性病具体管理办法由市人力资源社会保障部门另行制定。
第二十条 参保人员符合计划生育政策规定住院分娩发生的医疗费用，统筹区内县乡两级医院医疗费用实行定额包干结算，县级为1800元，乡级为1000元。市级及其他医院实行最高支付限额，按照顺产1300元、剖宫产（含难产）1800元结算，低于最高支付限额的按实际发生额结算。支付金额不纳入年度最高支付限额累计。
高危孕产妇符合计划生育政策规定住院分娩发生的医疗费用，按照本办法第十八条第一项的规定执行。
第二十一条 参保人员转诊转院医疗待遇按照分级诊疗相关规定执行。
第五章 费用结算
第二十二条 城乡居民基本医疗保险实行持卡就医结算。参保人员在实现联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，个人承担部分，由个人与医疗机构结算；统筹基金支付部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。
第二十三条 参保人员在尚未实现联网结算的定点医疗机构发生的医疗费用，先由个人垫付，再凭定点医疗机构出具的出院证明、医疗费用发票和全部费用清单（特殊病、慢性病门诊处方和发票）等资料原件，到参保地医疗保险经办机构报销。医疗费用报销受理截止时间为次年3月31日。
第二十四条 统筹区内定点医疗机构实行联网结算，统筹区外开通异地结算网络的定点医疗机构按照异地就医的相关规定结算。
第二十五条 医疗保险行政主管部门应当建立健全奖惩并重的激励和约束机制，加强对定点医疗机构医疗费用的监管，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。
第二十六条 城乡居民基本医疗保险医疗费用审核结算管理办法，由市人力资源社会保障部门会同市财政部门另行制定。
第六章 定点医疗机构管理
第二十七条 城乡居民基本医疗保险定点医疗机构实行定点服务协议管理。
市人力资源社会保障部门负责制定城乡居民基本医疗保险定点医疗机构管理办法，建立健全考核评价机制和动态准入、退出机制，强化定点医疗机构的管理。
医疗保险经办机构负责定点医疗机构准入、退出的具体工作和日常监管。
第二十八条 符合准入条件并纳入定点的医疗机构，由医疗保险经办机构与其按年度签订服务协议，明确双方的职责、权利和义务。医疗保险经办机构要完善服务协议内容，规范医疗机构服务行为，制定考核办法，经考核不合格的，终止服务协议。
第二十九条 按照先纳入、后规范的原则，将现有城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗定点医疗机构整体纳入城乡居民基本医疗保险定点范围，经考核不符合定点条件且未按照规定整改的，取消定点资格。
第三十条 定点医疗机构应当认真执行城乡居民基本医疗保险政策规定，坚持诚信经营，履行服务协议，严格控制出入院标准，自觉规范医疗服务行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药。
第七章 信息系统建设
第三十一条 城乡居民基本医疗保险实行计算机网络信息化管理，将新型农村合作医疗信息系统与城镇医疗保险信息系统进行整合，构建一体化的医疗保险信息系统，建立以市级医疗保险经办机构为中心，县区医疗保险经办机构网络互通、信息共享，连接乡镇（街道）及其所属村委会（社区）服务平台、医疗服务机构和金融机构的网络服务体系，实现参保网上缴费、待遇联网支付、网络实时监控等功能。
第三十二条 城乡居民基本医疗保险信息系统应当与市级区域卫生信息平台互连互通，实现资源共享。
第三十三条 医疗保险信息系统接入云南省医疗保险基金管理中心基本医疗保险异地结算平台，实现城乡居民在全省范围内持卡就医即时结算。
第八章 组织保障
第三十四条 市人民政府加强对城乡居民基本医疗保险工作的领导，与县区人民政府签订城乡居民基本医疗保险工作责任书，将城乡居民基本医疗保险参保缴费工作纳入市人民政府对县区人民政府年度综合目标任务考核范围。
第三十五条 建立经费保障机制，市、县区财政部门应当根据城乡居民基本医疗保险业务工作的需要给予必要的经费保障。
第九章 法律责任
第三十六条 定点医疗机构有下列行为之一的，由相关行政主管部门、医疗保险经办机构按照有关法律法规的规定予以处理：
（一）接收或者诱导非参保人以参保人名义住院；
（二）将应当由参保人员自行承担的医疗费用申报医疗保险统筹基金支付；
（三）提供虚假疾病诊断证明办理住院；
（四）未确认参保人员身份或者病情，将门诊病人挂名住院或者冒名住院；
（五）向参保人提供不必要或者过度医疗服务；
（六）将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算；
（七）擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等；
（八）将非医疗保险的病种、药品、诊疗项目、医疗服务设施，以及保健品、食品、生活用品等替换成医疗保险病种、药品、诊疗项目和医疗服务设施列入医疗保险支付范围，套取医疗保险基金；
（九）以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金；
（十）其他违反医疗保险法律、法规的行为。
第三十七条 参保人有下列行为之一的，由相关行政主管部门按照有关法律法规的规定予以处理：
（一）将本人社会保障卡交给他人或定点医疗机构使用；
（二）冒用他人身份证明或社会保障卡就医；
（三）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明、医疗费票据等骗取医疗保险待遇；
（四）其他违反医疗保险法律、法规的行为。
第三十八条 人力资源社会保障部门、医疗保险经办机构、基层社会保障服务中心（站）及其工作人员，违反本办法规定，滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、收受贿赂的，由所在单位或者上级行政主管部门对直接负责的主管人员和其他直接负责人员依法给予处分。
第三十九条 违反本办法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十章 附则
第四十条 发生暴发性、流行性传染病和自然灾害等造成的大范围急、危、重病人救治医疗费，由市、县区人民政府综合协调解决。
第四十一条 城乡居民基本医疗保险的待遇水平根据社会经济发展和医疗保险基金收支运行情况适时进行调整。调整工作由市人力资源社会保障部门会同市财政部门提出意见，报市人民政府同意后执行。
第四十二条 本办法自2017年1月1日起施行，有效期至2021年12月31日。《玉溪市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（市政府公告第20号）自本办法生效之日起同时废止。原有规定与本办法不一致的，按照本办法执行。
