事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等规定，为彻底查清“3·16”事故的原因，经市人民政府研究，成立云南澄江云玺水电开发有限责任公司鲊起电站“3·16”事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由澄江市水利局、市纪委监委、市公安局、市应急管理局、市总工会、市人社局、九村镇人民政府有关人员组成，邀请澄江市人民检察院派人参加事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是”和事故调查“四不放过”等原则，先后开展事故现场勘察，调取相关单位证据材料，对相关人员调查取证等工作。通过对现场勘察和对调查取证材料的综合分析，事故调查组查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，对责任单位和责任人员提出了处理建议，提出了事故防范和整改措施建议。

经调查认定，云南澄江云玺水电开发有限责任公司鲊起电站“3·16”事故是一起因违章作业造成的一般生产安全责任事故，事故类型为物体打击。

二、事故相关企业、人员、部门情况

（一）事故相关企业基本情况

云南澄江志成磷业化工有限责任公司。公司经营地：云南省玉溪市澄江市九村镇东溪哨工业区。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），单位负责人：XXX，证件类型：法人代码证，证件号码：XXXXXXXXXXXXXXX，电话：XXXX－XXXXXXX，公司成立于1996年03月11日，主要从事黄磷生产和销售等业务。

云南澄江云玺水电开发有限责任公司，住所：云南省玉溪市澄江市九村镇七江村委会田坝村小组，法定代表人：XXX，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），2007年7月12日成立，注册资本：贰仟捌佰万元整，统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，经营范围：水利发电（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。鲊起电站产权单位为云南澄江云玺水电开发有限责任公司。

云南澄江志成磷业化工有限责任公司和云南澄江云玺水电开发有限责任公司是家族企业，云南澄江志成磷业化工有限责任公司是云南澄江云玺水电开发有限责任公司的股东，云南澄江志成磷业化工有限责任公司出资比例为XXX%，XXX与XXX系父子关系。

（二）事故企业安全生产责任制落实情况

云南澄江云玺水电开发有限责任公司设置了安全管理机构，XXX为安全总监，XXX为安全员。对新进员工进行三级安全教育配培训并通过考试，不定期对电站有关人员开展安全教育培训并通过考试。制定了鲊起电站安全生产投入管理制度、鲊起电站隐患排查治理管理制度、鲊起电站设备设施及安全标识管理制度等安全管理制度；制定了水轮发电机组检修规程，规程规定了水轮发电机组检修维护的周期、项目、方法和要求等。主要负责人召开安全生产工作会议，研究解决相关重大问题，督促、检查安全生产工作，开展隐患排查治理，及时消除生产安全事故隐患等；电站按照安全生产教育和培训计划进行培训，开展生产安全事故应急救援演练，分级签订安全生产责任书，及时发放安全防护用具，严格执行两票三制，组织开展危险源辨识、安全风险分析等。

（三）事故相关人员情况

XXX，男，XX岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX，云南澄江云玺水电开发有限责任公司法定代表人。2023年12月11日通过云南明达职业培训学校举办的安全培训，取得安全培训合格证书，证号：XXXXXXXXXXXXXX，有效期期限：2023年12月11日至2024年12月11日。

XXX，男，XX岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，云南澄江云玺水电开发有限责任公司鲊起电站站长。

XXX，男，XX岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，云南澄江云玺水电开发有限责任公司鲊起电站安全员。持中华人民共和国特种设备安全管理和作业人员证，证书编号：XXXXXXXXXXXXXXXXX，有效期：自2023年11月至2027年10月。

XXX，男，XX岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXX，云南澄江志成磷业化工有限责任公司工作人员。

（四）岗位任用情况

XXX 鲊起电站站长：2023年6月1日，云南澄江云玺水电开发有限责任公司任命XXX为云南澄江云玺水电开发有限责任公司鲊起电站站长，任期为三年，自2023年6月—2026年6月。

XXX 鲊起电站安全管理员：2023年11月1日，云南澄江云玺水电开发有限责任公司任命XXX为云南澄江云玺水电开发有限责任公司鲊起电站安全管理员，任期为四年，自2023年11月至2027年10月。

XXX 鲊起电站工作人员：根据云南澄江云玺水电开发有限责任公司的用工申请，云南澄江志成磷业化工有限责任公司指派XXX于2024年2月25日到云南澄江云玺水电开发有限责任公司鲊起电站任职1#发电机组设备检修组工作人员，未解除与云南澄江志成磷业化工有限责任公司的劳动合同关系。云南澄江云玺水电开发有限责任公司从电站的生产情况、作业环境、安全管理制度、急救知识安全防护设施设备、个人防护用品的使用、强化作业安全意识和安全技能等方面对XXX进行安全教育培训，并通过考试。

（五）事故相关监管部门履职情况

澄江市水利局：2023年以来，严格落实安全生产“三个”责任人和水电站防汛“三个”责任人，督促各责任人履职尽责。对负责人进行约谈和培训，签订安全生产责任书和消防责任书以及防溺水责任书。按要求对电站大坝进行了注册登记。转发了水利部办公厅关于印发水利安全生产标准化评审标准的通知，要求各电站认真学习贯彻文件精神。将水利安全生产标准化建设工作作为重要工作进行落实，组织电站参加全省水电站安全生产工作培训视频会，提高安全生产工作能力。印发《澄江市水利行业重大事故隐患专项排查整治2023行动方案》，集中排查整治水库大坝引水渠和压力前池漏水、滑坡、支墩和边坡变形、压力管道未按规定开展检测等方面存在的重大事故隐患。开展了水利行业重大事故隐患排查整治暨汛期安全生产大检查，对电站吊装设备、压力钢管、闸阀、机组等设备运行检修、有限空间作业以及可能存在安全隐患生产场所进行安全检查，对水电站蓄水区域、下游河道等安全防护措施，风险警示和宣传牌，应急预案等进行检查。抓好“全生产月”活动，做好安全宣传“五进”、企业主要负责人“五带头”宣传、全员查找身边隐患宣传、常态化应急演练、“安全宣传咨询日”等活动。组织安全生产知识培训3次，到电站开展安全检查4次。

澄江市发展改革局：云南省人民政府办公厅2022年4月16日第23期《水电站安全监管专题会议纪要》明确：装机5万千瓦以下的水电站由水利部门履行行业安全监管责任。澄江市共8座小水电站，装机均为5万千瓦以下。按照省人民政府办公厅会议纪要要求，澄江市发展和改革局于2022年11月2日将8座小水电站所有相关纸质台账资料移交至澄江市水利局。自2022年11月起，由澄江市水利局履行澄江市内8座小水电站行业安全监管责任。

澄江市九村镇人民政府：九村镇党委、政府高度重视各行业（领域）的安全生产工作，深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述，开展安全生产治本攻坚“十大行动”，落细落实安全生产十五条硬措施和省69项、玉溪市76项和澄江市81项具体举措，扎实推动安全生产治本攻坚三年行动（2024—2026年），坚持人民至上、生命至上，牢固树立安全发展底线思维，统筹做好经济社会发展、安全生产工作，始终做到“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”。由分管安全生产工作的副镇长牵头，将安全生产工作纳入党委会、班子会进行专题研究；利用党委理论学习中心组集中学习、干部职工例会常态化对各级各部门的安全生产工作批示指示精神进行传达学习，压实责任，统筹谋划开展各行业（领域）的安全生产工作；每年党政主要领导带队开展安全生产巡查检查工作2至3次，安全生产分管领导每月带队开展安全生产巡查检查工作，其他班子成员按照“三管三必须”要求开展分管领域安全生产隐患排查整治工作；联动九村镇派出所、市场监督管理所、专职消防队和司法所等部门共同开展安全生产宣传和各类隐患排查整治专项行动，防范和化解重大安全风险，坚决遏制重特大事故的发生，确保九村镇安全生产形势持续稳定向好。

三、事故现场情况

该起事故发生于鲊起电站蜗壳层，鲊起电站开展维护检修准备工作，事故发生于打开1号蜗壳检修阀门过程中，相关现场情况如下图：(暂不公开）

四、事故发生经过

云南澄江云玺水电开发有限责任公司鲊起电站检修班组根据电站运行存在问题，按照云南澄江云玺水电开发有限责任公司要求，对1#发电机组设备进行检修。检修人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX（死者）。

2024年3月14日、15日，云南澄江云玺水电开发有限责任公司鲊起电站站长XXX在检修准备工作的过程中安排人员XXX、XXX到水机层打开蜗壳排水阀排放蜗壳内的水，在打不开蜗壳排水阀时未对蜗壳排水阀不能打开所带来的风险隐患进行充分辨识并采取有效措施予以处置，仅打开导叶排放蜗壳内的水。经调查，排放蜗壳内的水进行检修的操作程序为：打开蜗壳排水阀排放完蜗壳内的水，再拆除蜗壳检修门进行检修。

2024年3月15日，XXX安排搭建转身平台通往蜗壳检修门平台的临时通道，该临时通道仅用两根木板搭建，无其他安全防护措施。

2024年3月16日8时，XXX安排机修及相关人员XXX、XXX、XXX、XXX、XXX到厂房对1#发电机组设备进行检修，需对转轮室检修门和蜗壳检修门进行拆除。第一步是拆除转轮室检修门，检修人员到厂房蜗壳层对转轮室检修门进行拆除，观察转轮室的检修门无水流出后，按计划进行第二步作业。第二步是拆除蜗壳检修门，蜗壳检修门位于转轮室之上，离地高2.47米，XXX未检查并确认蜗壳内的水是否排放完毕，凭自身经验认为蜗壳内已经没有水，便组织对蜗壳检修门进行拆除，因蜗壳检修门平台空间狭小，仅能容纳两人作业，随后就由XXX、XXX负责对蜗壳检修门进行拆除，由XXX、XXX和XXX进行安全监护，作业过程中，XXX和XXX在转身平台处负责监护，XXX在蜗壳层地面上进行监护，XXX所在位置看不到XXX和XXX的作业情况，属于视线盲区。XXX、XXX两人佩戴安全帽、未系安全绳和安全带，从转身平台处通过临时通道进入蜗壳检修门平台，先用扳手把全部螺栓拆除后，蜗壳检修门打不开，然后两人就用撬棍撬蜗壳检修门，XXX在左边撬，XXX在右边撬，撬了一会检修门仍然打不开，两人又继续撬。约9时20分，突然有水从蜗壳检修门涌出，XXX在右边，被水冲击后同事XXX及时发现一把抓住将他拉至转身平台处，XXX在左边，和蜗壳检修门被水冲击，从高2.47米且无安全防护措施的临时平台左侧坠落到下面蜗壳层的地面上，致右腿严重受伤。

五、事故应急救援处置及评估情况

事故发生后，现场人员及时将XXX转移到安全位置，现场负责人XXX约9时25分向公司领导XXX进行了报告，约9时30分向应急、水利和公安等政府部门进行了报告，应急、水利和公安等政府部门及时派出人员赶到现场进行处置。XXX及时拨打120，并在120急救中心医生的电话指导下对XXX进行紧急抢救。与此同时，对事故现场进行封锁警戒。9时54分左右，120急救中心指派九村镇卫生院到现场对伤者进行院前抢救，XXX右大腿中段内侧可见长约15cm开放性伤口，伤口较深，外侧可见骨折端外漏，10时08分，九村镇卫生院参与抢救的医护人员宣布XXX临床死亡。诊断结果：1.临床死亡；2.失血性休克；3.右股骨开放性损伤。根据云南省澄江市公安司法鉴定中心尸表检验，XXX右大腿中下段背侧创口内可见肌肉断离、股骨粉碎骨折、股动脉断离、股静脉断离。分析认定：死者XXX被掉落的蜗壳检修门打砸，股骨粉碎骨折，致股动脉、股静脉断离而大出血死亡。

调查评估认为：事故发生后，事故企业第一时间报告并开展应急处置，在医护人员的指导下对伤者实施应急抢救。

六、事故造成的人员伤亡、直接财产损失及善后处理情况

此次事故共造成1人死亡，死者情况如下：

XXX，男，XX岁，汉族，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXX，户籍地址：云南省玉溪市澄江县人，云南澄江志成磷业化工有限责任公司工作人员。

目前，善后事宜已妥善解决，经协商，达成了赔偿协议。此次事故共计赔偿款XXX万元【其中：工伤保险待遇赔偿XXX万元，现工伤认定决定书认定为工伤，相关赔偿款由社保部门直接支付给死者家属。人道主义精神抚慰金和办理丧葬事宜的费用（包括但不限于误工费、交通费、住宿费及与丧葬有关全部费用）及其它相关补偿、赔偿全部费用XXX万元，已由云南澄江志成磷业化工有限责任公司支付给家属（2024年3月25日付XXX万元，2024年4月9日付XXX万元）】。事故造成直接经济损失XXX万元。

死者遗体已于2024年3月26日在澄江市殡仪馆火化后交家属。

七、事故原因及性质

（一）事故直接原因

云南澄江云玺水电开发有限责任公司安全管理主体责任落实不到位，工作人员未按企业安全管理制度和操作规程而实施违章作业是造成此次事故的直接原因。

（二）事故间接原因

1.鲊起电站站长XXX履行其职责范围内的安全生产工作不到位。XXX在检修准备工作的过程中，因打不开蜗壳排水阀，仅打开导叶排放蜗壳内的水，未按照操作规程检查并确认蜗壳内水的排放情况，凭自身经验认为蜗壳内已经没有水，就进行下一步操作，违反了《云南澄江云玺水电开发有限责任公司水轮发电机组检修规程》第六条之规定；搭建临时通道和拆除蜗壳检修门的操作过程中安全措施未全部执行，违反了《鲊起电站高空作业操作规程》第十三条之规定；安排分工不合理，对现场安全管理不到位，对XXX、XXX（死者）的工作未有效监护，未及时纠正XXX、XXX（死者）违反安全规定的操作。

2.检修班成员XXX、XXX（死者）操作不当且安全防护措施不到位。XXX、XXX（死者）未取得高处作业特种作业操作证就实施高处作业（蜗壳检修门距离地面2.47米），且未系安全绳和安全带，违反了《鲊起电站施工和检修安全管理制度》

第十六条和第十四条之规定，属于违章作业；打开蜗壳检修门的操作过程中，把螺栓全部拆完后，蜗壳检修门打不开，用撬棍撬蜗壳检修门，操作不当被水冲出蜗壳检修门平台，因未系安全绳和安全带，XXX从高2.47米且无安全防护措施的临时平台左侧坠落到下面蜗壳层的地面上，被掉落的重149.5千克的蜗壳检修门打砸。

3.安全员XXX未落实全部安全措施。XXX未制止和纠正违反操作规程的行为，未审查安全措施是否全部执行到位。

八、事故责任认定及处理建议

（一）对责任单位的责任认定及处理建议

云南澄江云玺水电开发有限责任公司特种作业人员未经专门的安全作业培训，未取得相应资格就上岗作业，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，未严格教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对此次事故的发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2021年修订版）第三十条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款之规定。根据《中华人民共和国安全生产法》（2021年修订版）第一百一十四条第一款第（一）项之规定，建议由澄江市应急管理局对云南澄江云玺水电开发有限责任公司实施行政处罚。同时，云南澄江云玺水电开发有限责任公司应对事故进行倒查，并按照公司内部管理规定对相关人员进行处理并将处理结果上报澄江市发展和改革局、澄江市水利局备案。

（二）对相关责任人的责任认定及处理建议

1.XXX，云南澄江志成磷业化工有限责任公司工作人员，在当天的作业过程中，未正确佩戴和使用劳动防护用品，未取得高处作业特种作业操作证就实施高处作业，把全部螺栓拆除后，蜗壳检修门打不开，用撬棍撬蜗壳检修门，操作不当，对事故的发生负有主要责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其法律责任。

2.XXX，作为云南澄江云玺水电开发有限责任公司法定代表人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除本单位生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2021年修订版）第二十一条第（五）项之规定。根据《中华人民共和国安全生产法》（2021年修订版）第九十五条第（一）项之规定，建议由澄江市应急管理局给予XXX处上一年年收入40%罚款的行政处罚。

3.XXX，作为云南澄江云玺水电开发有限责任公司鲊起电站站长，组织维护检修作业时，安排分工不合理，安全防护措施不到位，没有做到在安全措施可靠的情况下开展作业，对XXX、XXX（死者）的工作未认真监护，按照《中华人民共和国安全生产法》（2021年修订版）第五条之规定，其履行其职责范围内的安全生产工作不到位，在作业中违反有关安全管理的规定，涉嫌犯罪，建议由鲊起电站“3·16”事故调查组办公室移送公安机关立案侦查。

4.XXX，作为云南澄江云玺水电开发有限责任公司鲊起电站安全员。在当天的作业过程中，个人及共同作业的同事未系安全绳和安全带。在搭建转身平台通往蜗壳检修门平台的临时通道时未设置相关安全防护措施。个人及共同作业的同事把全部螺栓拆除后，蜗壳检修门打不开，用撬棍撬蜗壳检修门，操作不当，未按照《鲊起电站施工和检修安全管理制度》第十六条、《鲊起电站高空作业操作规程》第十三条和第十四条、《鲊起电站作业安全管理制度》第8.2.1条之规定制止和纠正违反操作规程的行为，未审查安全措施是否全部执行到位。且个人及共同作业的同事未取得高处作业特种作业操作证实施高处作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2021年修订版）第二十五条第一款第六项、第三十条第一款、第五十七条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》（2021年修订版）第九十六条之规定，建议由澄江市水利局对XXX实施行政处罚。同时，云南澄江云玺水电开发有限责任公司应按照公司内部管理规定对XXX违反操作规定的行为进行处理，并将处理结果上报澄江市水利局备案。

九、事故防范和整改措施

云南澄江云玺水电开发有限责任公司鲊起电站“3·16”事故是今年以来我市水利行业发生的第一起生产安全责任事故，为我市的安全生产工作再次敲响了警钟。此次事故发生给人民生命财产安全造成了重大损失，也给企业带来了不可挽回的损失，教训深刻。事故的发生，也充分暴露了我市水利行业安全生产监管仍存在漏洞，企业安全生产主体责任落得不实。针对这起事故暴露出的突出问题，为进一步加强安全生产工作，有效遏制类似事故再次发生，提出如下措施和建议:

（一）深刻汲取事故教训，守牢安全红线和底线

云南澄江云玺水电开发有限责任公司要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产系列重要指示批示精神，强化红线意识和底线思维，牢固树立安全第一、人民至上、生命至上的安全发展理念。深刻汲取事故教训，举一反三，自省自查，依法履行安全生产主体责任，全面强化企业内部安全管理，落实全员安全生产责任制，责任到人。编制完善维修操作规程，经单位审核、批准后实施。特种作业人员要取得相应的资质，方可上岗作业。配齐劳动防护用品，并督促维修班组人员正确佩戴和使用。对维修班组进行操作规程培训，严格按照操作规程进行操作。

（二）强化安全监管要求，切实履行监督管理责任

澄江市水利局、澄江市发展和改革局及九村镇人民政府作为行业主管部门和属地管理的政府要切实履行好各自安全监督管理职责，要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“守土有责”的总要求，结合安全生产治本攻坚三年行动，进一步加强对鲊起电站以及管辖内水电站的安全监管，加大对安全隐患的排查检查，加大对违规作业等违法违规行为的查处打击力度，消除监管盲区漏洞，进一步督促水电站企业全面落实安全生产主体责任，防范各类生产安全事故。

事故调查组成员签字：

澄江市人民政府：

澄江市人民政府办公室：

澄江市纪委监委：

澄江市公安局：

澄江市水利局：

澄江市发展和改革局：

澄江市应急管理局：

澄江市人力资源和社会保障局：

澄江市总工会：

澄江市九村镇人民政府：

澄江市公安局九村镇派出所：