《玉溪市定点医疗机构医保基金监管 信用评价管理办法》政策解读 一、《玉溪市定点医疗机构医保基金监管信用评价管理办法》（以下简称《办法》）的背景 1.《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》（国办发〔2019〕35号）第（七）条要求：大力推进信用分级分类监管。在充分掌握信用信息、综合研判信用状况的基础上，以公共信用综合评价结果、行业信用评价结果等为依据，对监管对象进行分级分类，根据信用等级高低采取差异化的监管措施。“双随机、一公开”监管要与信用等级相结合，对信用较好、风险较低的市场主体，可合理降低抽查比例和频次，减少对正常生产经营的影响；对信用风险一般的市场主体，按常规比例和频次抽查；对违法失信、风险较高的市场主体，适当提高抽查比例和频次，依法依规实行严管和惩戒。 2.《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）第（十）条要求：建立信用管理制度。建立定点医药机构信息报告制度。建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。要求建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。3.《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）第四条第（三）款要求：建立健全信用管理制度。推进定点医药机构、医药企业、人员信用分级分类管理，探索建立医保基金监管告知承诺制，将履行承诺情况纳入信用记录，与监督检查频次、处罚裁量等挂钩，推动定点医药机构通过自查自纠规范医保基金使用行为，主动履行医保基金使用主体责任。根据信用评级，对失信定点医药机构，可通过协议管理在资金结算等方面采取惩戒措施；对相关责任人员，可按照医保协议中止医保支付资格；对失信医药企业，可按规定在医保目录准入、价格招采信用评价、医药集中采购、挂网资格等方面采取处置措施；对失信参保人员，可按规定采取暂停医疗费用联网结算等措施。强化跨行业、跨领域、跨部门守信联合激励和失信联合惩戒，探索建立信用修复、异议申诉等机制。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，促进行业规范和自我约束。 4.《云南省社会信用条例》第二十一条 规定：县级以上社会信用工作主管部门可以以公共信用信息为基础，对信用主体开展公共信用综合评价；其他国家机关和法律、法规授权的具有管理公共事务职能的组织，可以建立本行业、本领域信用主体信用评价机制，开展行业信用评价。第二十二条 规定：国家机关和法律、法规授权的具有管理公共事务职能的组织，应当建立健全以信用为基础的新型监管机制，根据公共信用综合评价结果、行业信用评价结果、信用承诺践诺情况等，对信用主体实施分级分类监管。 5.云南省卫生健康委员会、云南省发展和改革委员会等七部门2022年1月联合印发《云南省关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的若干措施》要求：医疗保障部门要制定定点医疗机构医保基金监管信用评价指标，逐步开展定点医疗机构基金监管信用评价。建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度，将其纳入全国信用信息共享平台管理，并按照国家相关规定实施联合惩戒。 二、出台《办法》的意义 这次出台的《办法》，是继司法、行政等监管措施后，我市尝试通过信用手段监督管理定点医疗机构的医疗服务行为。司法、行政工具是事后的惩戒手段和监督机制，信用监管是事前的自我行为约束机制。将定点医疗机构信用评价信息纳入信用中国平台，有助于增强医院诚信自律、规范运作、公开透明意识，有利于解决医保基金监管中的重、难点问题，保障医保基金安全、有效运行。 三、评价的信用主体包括哪些 已取得玉溪市医保定点资格并签订医疗保险服务协议的医疗机构。 四、《办法》的主要内容 《办法》共由主体和附件两部分组成。 （一）主体部分由六章22条组成。 1.总则，共6条内容，明确了目的依据、评价内涵、适用范围、职责分工、评价原则、评价管理。 2.评价内容与标准，共2条内容，明确了评价内容、评价指标。 3.评价方法与流程，共3条内容，明确了评价周期、结果有效期、评价流程、限制情形。 4.信用评价管理及应用，共2条内容，明确了诚信教育的职责及内容、信用等级确定及信用评价结果应用。 5.信用监管，共7条内容，明确了执行联合惩戒、执行红黑名单制度、异议处理、信用修复、建立定期通报制度、档案管理、责任追究。 6.附则，共2条内容，明确了解释权和执行时间。 （二）附件部分。定点医疗机构医保基金监管信用评价指标采用三级指标体系：一级指标及权重分别为：协议履行（25%）、基金绩效（25%）、基金监管（25%）、满意度评价（10%）、自律管理（10%）、社会信用（5%），二级指标共21个，三级指标共44个。
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