澄政办发〔2018〕34号

澄江县人民政府办公室

关于印发澄江县开展农村家庭病床工作

方案的通知

各镇人民政府、街道办事处，县直有关单位：

《澄江县开展农村家庭病床工作方案》已经县人民政府研究同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

澄江县人民政府办公室

                    2018年4月8日

澄江县开展农村家庭病床工作方案

为进一步推动健康扶贫工作，有效缓解农村建档立卡贫困人口因病致贫、因贫返贫问题，最大限度方便有需求的农村建档立卡贫困人口住院治疗并降低其住院成本，根据《玉溪市卫生计生委关于下发玉溪市开展农村家庭病床试点工作方案的通知》（玉卫计发〔2018〕52号）要求，结合澄江实际，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，认真贯彻落实党的十九大精神，按照党中央、国务院和省委、省政府全面深化医改和脱贫攻坚的决策部署，完善家庭医生签约服务，着力解决农村贫困人口因病致贫、返贫问题，进一步加强统筹协调和资源整合，方便群众住院治疗和降低住院成本，提升农村贫困人口医疗保障水平，满足群众对医疗卫生服务的需求。

二、工作目标及任务

积极开展农村家庭病床工作，探索设立家庭病床的有效经验和措施，有效解决全县有需求的建档立卡贫困户患病住院治疗，确实减轻个人就医负担，因病致贫、因病返贫问题得到有效解决，人均预期寿命进一步提高。

（一）紧紧围绕解决建档立卡贫困人口患病住院治疗需求，以及防止因病致贫、因病返贫工作要求，提高镇（街道）卫生院、村卫生室医务人员的服务能力和工作效率，有效解决建档立卡贫困人口患病住院需求。

（二）根据患者病情确定诊疗方案，诊疗过程中要坚持安全可控，根据患者病情变化，及时调整诊疗方案或转上级医院治疗，严防医疗事故和医疗纠纷的发生，确保医疗安全，保护患者隐私。

（三）做好宣传和指导，结合患者病情并根据患者申请，审核设置农村家庭病床，强化服务指导和规范诊疗，按程序按要求做好家庭病床的设置和管理工作。

三、实施对象及范围

（一）实施对象

澄江县辖区内（含托管区）建档立卡贫困人口。

（二）实施范围

1. 服务机构

各镇（街道）卫生院为家庭病床服务机构。

收治的病种范围

符合住院条件、需要连续治疗，但因本人生活不能自理或者行动不便，到医疗机构住院有困难，适宜在家庭进行检查、治疗和护理等服务的建档立卡贫困患者。

（1）儿童白血病、儿童先天性心脏病、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药结核等9类15种大病经治疗后转入康复期的患者。

（2）诊断明确，无并发症和合并疾病，需连续治疗的患者。

（3）诊断明确，需连续治疗，因行动不便和家庭条件所限，到医疗机构就诊确有困难者。

（4）经上级医院住院治疗病情已趋稳定，出院后仍需继续观察和治疗，适合家庭病床治疗者。

（5）处于疾病终末期需要临终关怀者。

（三）服务项目

1. 适宜在家中开展的诊疗服务，包括全科医疗、基础护理以及中医药适宜技术服务。条件允许的情况下可开展换药、导尿、吸氧、康复指导、护理指导、针灸、推拿、压疮护理、皮下注射、肌肉注射等治疗项目。

2. 血常规、尿常规、大便常规、心电图、血糖、B超等必要辅助检查项目。

3. 公共卫生重点人群专病诊疗、治疗情况管理随访、周期性体检、心理健康指导、营养膳食指导、疾病预防指导和健康保健知识指导及健康档案建立、补充、完善更新。

4. 服务项目应以安全有效为准则，应是在家庭中医疗安全能得到保障、治疗效果较确切、消毒隔离能达到要求、医疗器械能拿到家庭使用、非创伤性、不容易失血和不容易引起严重过敏的项目。

5. 家庭病床有别于治疗病床，原则上不提供输液服务。

四、家庭病床设置规范

（一）建床程序和要求

1. 患者本着自愿原则提出申请。符合设立家庭病床条件的患者或监护人向所属镇（街道）卫生院提出建床申请，填写《澄江县农村家庭病床申请审批表》（附件1），并在申请时提交其在上级医疗机构诊疗的相关资料，包括就诊病历、住院小结、相关辅助检查及影像报告、用药清单及记录等。

2. 医疗机构审核。所属镇（街道）卫生院对提出申请的患者进行病情评估，根据卫生院收治条件、患者情况及本院服务能力确定是否建立农村家庭病床。

3. 签订服务协议。对经审核符合建立家庭病床条件的患者，责任医师或责任护士应详细告知患者（或监护人）建床手续、服务内容、患者及家属责任、查床及诊疗基本方案、收费和可能发生意外情况等注意事项，给予家庭病床建床告知书，并由患者（或监护人）与镇（街道）卫生院签订《澄江县农村家庭病床服务协议书》（附件2）。

4. 办理入院。患者或其监护人向医务人员提供社会保障卡、身份证等相关材料后，由镇（街道）卫生院责任医师和辖区巡诊医师（乡村医生）上门访视，询问病史、进行体格检查和必要的实验室检查、作出诊断并制订治疗计划，书写《澄江县农村家庭病床建床记录》（附件3），根据《病历书写基本规范》书写家庭病床完整住院病历档案，及时准确录入医院管理系统和医保管理系统。

（二）查床规范和要求

1. 责任医师应根据患者病情制定查床计划，在乡村医生定期巡诊并及时上报患者病情变化的基础上，责任医师一般每周查床不少于2次。病情较稳定、治疗方法在一段时间内不变的患者可一周查床1次。患者病情需要或出现病情变化可增加查床次数，必要时请上级医师查床，进行病情评估。

2. 定期查床时应作必要的体检和适宜的辅助检查，并作出诊断和处理，向患者或家属交待注意事项，进行健康指导。

3. 对新建床者，主管医师应在3天内完成二级查床，并在病情变化或诊疗改变时进行二级查床。上级医师应对诊断、治疗方案和医疗文书书写质量提出指导意见。

4. 责任医师要及时记录巡诊、检查、治疗的情况，并及时录入医院管理系统。

（三）护理规范

1. 责任护士根据医嘱执行相应治疗计划，进行高风险评估，与患者签署护理安全告知书，进行生活自理能力评估。

2. 责任护士执行医嘱时，应严格遵守各项控感、护理常规和操作规范，严格执行查对制度，严格遵循无菌操作原则，避免交叉感染和不良事件发生。

3. 责任护士应指导家属进行专业照顾和心理护理、健康指导，如防压疮、翻身和口腔护理鼻饲、管道护理等。

（四）撤床标准、程序和要求

1. 具备以下条件之一或以上者，办理撤床：

（1）经治疗疾病得到治愈。

（2）经治疗及康复后病情稳定或好转，可停止或间歇治疗。

（3）经治疗，病情好转，可转入家庭护理。

（4）病情变化，受家庭病床服务条件限制，需转诊至医院进一步诊治。

（5）患者及其监护人由于各种原因自行要求停止治疗或撤床。

（6）患者死亡。

2. 撤床程序：责任医师开具家庭病床撤床证明（参照出院证明开具），指导患者（或监护人）按规定办理撤床手续，并书写《澄江县农村家庭病床撤床记录》（附件4）。

3. 建床患者（或监护人）要求停止治疗或撤床的，责任医师应将该情况记录在《澄江县农村家庭病床撤床记录》中，经患者（或监护人）签字后办理撤床手续。

4. 撤床后，家庭病床病历由建床的镇（街道）卫生院保存，并按病历存档要求进行存档保管。

五、医疗安全规范要求

（一）申请建立家庭病床的患者应具有良好的监护条件，建床期间需要至少有1名监护人或委托监护人，做好监护责任，保持通讯畅通和随时联系。患者居住房间应安静明亮、通风良好，房间、桌面、病床、床单被褥和患者衣服应清洁。需进行注射、换药等治疗的患者家庭环境应具备相应的卫生条件。

（二）在家中进行其他特殊治疗的患者，责任医师须告知患者（或监护人）有关医疗风险，与患者（或监护人）签订知情同意书后，方可进行相应治疗。

（三）生活不能自理或不具备完全民事行为能力的病人，在医护人员开展服务时应有法定监护人陪同在场。

（四）医护人员发现建床患者病情加重，应告知患者（或监护人）及时转到医院诊治。如拒绝转院，责任医师应在病历上记录并要求患者（或监护人）签字。

（五）发现传染病患者应及时报告，做好疫情登记，并指导监护人做好消毒隔离工作。对疑似传染病的患者治疗后，医疗器械应按规范处理后带回医疗机构，按照医院感染规范要求及消毒隔离制度进行处理，医护人员的手应及时消毒，以防交叉感染。

（六）家庭病床服务过程中产生的医疗废弃物应由医护人员按要求统一回收，并带回医疗机构按规定进行处置，不得将医疗废弃物留置居民家中。

六、医疗待遇

（一）家庭病床执行《云南省城乡居民基本医疗保险用药支付范围》和《云南省非营利性医疗服务价格（试行）》，每个治疗周期视作一次住院，不设起付线，按照镇（街道）卫生院医疗级别报销95%，个人实际支付比例不得超过10%。

（二）住院期限，一次建床住院时间不超过30天，确需继续建床的，需重新办理建床手续，每一结算年度累计不超过150天，一个结算年度内原则上最多建床住院6次。

（三）在家庭病床治疗期间，因镇（街道）卫生院条件限制，无法提供有关检查、治疗及药品的，可转至相应的定点医疗机构检查、治疗，发生的费用记入家庭病床治疗周期费用，并享受相关医保报销政策。

七、审核结算流程

（一）家庭病床患者发生的医疗费用由镇（街道）卫生院通过医疗保险信息系统上传所属医疗保险经办机构。

（二）医疗保险经办机构对医疗费用采取智能审核、人工审核等方式进行审核。

（三）家庭病床患者发生的医疗费用按现行医疗保险付费方式结算。

（四）患者持社会保障卡与镇（街道）卫生院结算医疗费用，镇（街道）卫生院按月到所属医疗保险经办机构拨付医疗费用。

八、建立信息上报机制

（一）县级医疗机构、各镇（街道）卫生院确定一名联系人，并将联系人姓名、电话和邮箱于4月10日前上报县卫计局。

（二）县级医疗机构将巡诊专家团队名单于4月10日前报县卫计局；各镇（街道）卫生院工作方案及巡诊时间表于4月20日前上报县卫计局。

（三）各镇（街道）卫生院于每月5日前上报《澄江县农村家庭病床试点工作情况统计表》（附件5），首次上报时间为2018年5月3日。

（四）请各镇（街道）卫生院于2018年6月20日、9月20日、11月20日上报试点工作情况、取得成效、存在问题和工作意见建议。

（五）对于农村家庭病床设置管理中出现的问题和困难，请及时上报。

以上材料请按要求分别报基层妇幼卫生股和医政医管股。

联系人及电话、邮箱：

基层妇幼卫生股 张海涛，6682198，cjwjjjcwsjsg@163. com

医政医管科 蒋瑞，6911298，cjwsjywk@foxmail. com

九、保障措施

（一）成立澄江县开展农村家庭病床工作领导小组，积极开展农村家庭病床工作，组成人员如下：

组  长：刘燕萍  县人民政府副县长

副组长：吴昱熹  县政府办公室副主任

田永华  县卫生计划生育局局长

洪黎明  县人力资源社会保障局局长

周建龙  县扶贫办主任

成  员：叶菊英  县卫生计划生育局副局长

高  洁  县委机构编制办公室副主任

杨  旭  县纪委派驻农业局纪检组组长

陈  靖  县财政局副局长

        梁  磊  县发展改革局副局长

杨志坤  县人力资源社会保障局副局长

朱婷婷  县民政局副局长

张芳芳  县残联副理事长

许乔秀  县文化广电体育局副局长

郭永华  县医保局局长

杜玉萍  县人民医院院长

陈兴中  县中医医院院长

陈  莹  县妇幼保健院院长、妇计中心主任

陈  智  龙街中心卫生院院长

李  唐  右所卫生院院长

阮卫坤  海口卫生院院长

付乾坤  九村卫生院院长

陈学清  路居卫生院院长

领导小组下设办公室在县卫生和计划生育局，由叶菊英兼任办公室主任，具体负责开展农村家庭病床相关工作，指导督促各镇（街道）开展工作。

（二）工作职责

1. 县委机构编制办公室：紧密结合当前医改目标和任务，县级公立医院在核定的机构编制总量内实行机构编制备案管理；坚持机构编制资源向基层一线倾斜，按标准要求逐年补齐镇（街道）卫生院编制。

   2. 县财政局：根据工作需要和财力现状，通过现行渠道和多方筹措的方式，对农村家庭病床提供资金支持。

3. 县发展改革局：调整完善家庭病床医疗服务项目和价格政策，让医疗服务价格真正体现医务人员价值。

4. 县人力资源社会保障局：争取制定家庭病床医保支付政策，加大对家庭病床报销政策的倾斜，提高家庭病床服务项目报销比例。                  

5. 县卫生计划生育局：联合县人社局、医保局，制订实施方案和考核细则，统筹协调、督促落实农村家庭病床建设和管理工作；定期组织考核评估；加强对家庭病床开展的指导和监管，明确组织管理和分工协作制度，制定有关医疗技术文件。

6. 县扶贫办：负责提供健康扶贫相关动态信息，及时核实核准全县建档立卡贫困人口因病致贫、因病返贫情况；协调落实健康扶贫政策和资金。

7. 县民政局：负责落实建档立卡贫困家庭病床政策范围内医疗救助。

8. 县残联：组织开展康复项目和相关知识培训，提升基层康复服务能力，深入开展贫困残疾人康复需求调查，为贫困残疾人提供精准康复服务。

9. 县文化广电体育局：加强对农村家庭病床建设试点工作的相关政策、先进典型事例的宣传报道。

10. 各医疗服务机构：要将家庭病床服务与家庭医生签约服务的各项健康管理服务内容相融合，基本医疗与基本公共卫生服务充分结合、同时开展，提供心理健康指导、营养膳食指导、疾病预防指导、康复和健康保健知识指导等服务。

（三）组建专家团队，开展巡诊工作

由县人民医院、县中医医院、县妇计中心3家县级医疗机构组建专家团队开展家庭病床巡诊工作。

1. 县级医疗卫生机构各组建一支巡回医疗队，按县、镇（街道）、村一体化管理，定期到所对应的镇（街道）开展巡诊工作，县医院对应龙街中心卫生院、九村、路居卫生院，县中医院对应右所、海口卫生院，县妇幼保健院根据各镇（街道）卫生院需求情况巡诊。县医院、中医院医疗队原则上每月巡诊不少于1次。

2. 巡诊医疗队根据医疗机构情况，主要由内科、外科、妇科、儿科、眼科、中医科、精神科、护理、药剂、检验、影像等科室具有中级职称及以上的医务人员组成，每队不少于4名医务人员。医疗队派出前可先与镇（街道）卫生院了解家庭病床设置情况，并根据建床患者需求选派医务人员，每支医疗队应确定1名队长。

3. 镇（街道）卫生院为组织上级医疗机构对巡诊的责任主体，应根据各级医院确定的巡诊时间提前做好接洽联系，协助做好巡诊工作。

（三）机构及人员资质

1. 开展家庭病床服务的镇（街道）卫生院应设置家庭病床科，负责家庭病床的建立和管理工作。

2. 家庭病床主管医师须取得执业（助理）医师资格证书，具有2年以上临床工作经历和独立执业工作能力，能胜任开展家庭病床工作。

3. 进行家庭病床服务的护理人员应持有护士执业证书，村卫生室工作人员应持有乡村医生执业证书。

（四）常用设备配置

1. 家庭病床服务应配置出诊车辆、手提电脑、出诊箱（内置有药品、消毒液、纱块、棉垫、棉签、体温计、注射器）、听诊器、血压计、血糖仪、健康一体机、便携式心电图机机、便携式B超、氧气袋、血氧饱和度检测仪、中频治疗仪、神灯、气垫床、医疗垃圾袋等与所开展服务项目相关的设备器材，各镇（街道）卫生院可根据实际需要增加。

2. 镇（街道）卫生院救护车优先提供家庭病床建床患者使用。

十、工作安排

（一）部署阶段（2018年4月）：开展家庭病床需求调查，4月10日前制定县级工作方案并召开启动会，各镇（街道）于4月20日前结合本镇（街道）实际情况制定工作方案，4月30日前全面开展农村家庭病床建床服务。

（二）实施阶段（2018年5—9月）：各镇（街道）在实施过程中，要梳理存在的困难和问题并及时上报县卫计局。

（三）总结阶段（2018年12月底）：总结工作经验和工作成效，进一步完善政策体系和工作措施。

十一、管理与监督

（一）各镇（街道）卫生院应加强家庭病床管理，制定家庭病床各项管理制度和操作规程，并严格执行；应建立家庭病床质量监控评估机制，对家庭病床服务质量、服务对象的满意度等定期评估。

（二）各镇（街道）卫生院设置家庭病床科，负责家庭病床联系、服务质量监控和服务信息收集反馈等管理工作；应建立家庭病床服务信息管理制度，对建床、撤床情况进行登记、统计和上报。

（三）各镇（街道）卫生院要将家庭病床服务与家庭医生式签约服务的各项健康管理服务内容相融合，基本医疗与基本公共卫生服务充分结合同时开展，按照基本公共卫生服务包的内容进行管理，提供家庭病床服务时要提供健康档案的建立、补充、完善和更新服务；重点人群专案管理及随访、周期性体检、心理健康指导、营养膳食指导、疾病预防指导、康复和健康保健知识指导等服务。

抄送：县委办，人大办，政协办，纪委办，法院，检察院，人武部。

澄江县人民政府办公室                     2018年4月8日印发 

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