澄江县人民政府办公室
关于印发澄江县2009年新型农村合作医疗
实施方案的通知

各镇人民政府，县直各委、办、局：
　　《澄江县2009年新型农村合作医疗实施方案》已经县政府研究同意，现印发给你们，请结合实际认真抓好落实。
　　
　　
                   二○○八年十二月二十五日

澄江县2009年新型农村合作医疗实施方案

第一章  总则
　　第一条  建立新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，是全面建成小康社会、构建和谐社会的重大举措，对于提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定具有重大意义。根据《关于2009年新型农村合作医疗补偿方案调整原则》（玉卫发〔2008〕319号）精神，结合我县实际，制定本实施方案。
　　第二条  建立新型农村合作医疗制度是为解决农民群众“看病难、看病贵”，缓解农民“因病致贫、因病返贫”的重要举措；通过新型农村合作医疗制度的实施，使农民群众树立“风险共担，互助共济”意识；逐步减轻农民的医药费用负担，提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定。
　　第三条  在全县范围内全面建立新型农村合作医疗制度，力争使95%的农民参加新型农村合作医疗，享受到基本的医疗卫生保健服务。
　　第四条  积极推进农村卫生服务体制改革，加强农村医疗卫生服务网络建设，强化对农村医疗卫生服务机构的行业管理，不断提高医疗卫生服务能力和水平，使农民得到较好的医疗服务。 
　　　　　　　　　第二章  实施原则
　　第五条  政府组织引导，农民自愿参加。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。各级政府要加强对广大农民的宣传教育和组织引导，通过各种有效形式，把建立新型农村合作医疗制度的目的、意义、管理办法、参加人的权利和义务、减免补偿政策以及报销方式等宣传到千家万户，不断提高农民群众的健康意识和互助共济意识，使广大农民自觉自愿参加新型农村合作医疗，不得强迫农民参加新型农村合作医疗或强制代垫农民参合费用。
　　第六条  体现互助共济，大病统筹为主。要逐步使农民树立风险共担，互助共济的意识。合作医疗基金按规定提取风险基金后，大部分用于大病补偿。
　　第七条  基金安全封闭运行，以收定支、略有节余。切实加强对新型农村合作医疗基金的管理，确保资金安全。按照《云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金会计核算暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金风险基金管理暂行办法》执行。经办机构负责审核支付费用，财政部门设立财政专户对基金进行管理。严格做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，实现对基金收支分离，管用分开，封闭运行。新型农村合作医疗制度坚持以收定支，收支平衡的原则，既保证制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务，同时保证年度资金沉淀不宜过多。
　　第八条  参合人享受同等权利。全县辖区内的参合人员，只要遵守新型农村合作医疗管理办法和章程，履行缴费义务，都享有参加新型农村合作医疗并得到医药费用减免和补偿的同等权利。
　　第九条  保障弱势人群。按《云南省实施农村医疗救助暂行办法》的要求，进一步建立和完善农村医疗救助制度，做好与新型农村合作医疗制度的衔接。对持有民政部门颁发的《农村低保金领取证》、《农村五保供养证》参加新型农村合作医疗的农民，取消住院起付线，住院医疗费用按新型农村合作医疗相关规定减免、补偿后，个人负担过高影响家庭基本生活的，由县民政局根据贫困医疗救助的相关实施办法再给予一定的补助。
　　第十条  体现便民利民。新型农村合作医疗减免补偿程序和手续在保障基金安全的前提下要尽量精简，以提高合作医疗公信度。参合人员在县域内，可以自由选择定点医疗服务机构就诊，并获得基本的医疗服务。
第三章  组织与管理
　　第十一条  加强领导，提高认识。建立新型农村合作医疗制度，涉及广大农民切身利益，事关农村工作全局，政策性强、任务艰巨。各镇和相关部门要高度重视，切实加强领导，把新型农村合作医疗制度作为社会主义新农村建设和构建和谐社会的重要内容之一，纳入社会发展的总目标，同步规划，同步推进，同步发展，以新型农村合作医疗工作和贫困医疗救助制度的建立为切入点，切实减轻农民因疾病带来的负担。
　　第十二条  县、镇政府要把新型农村合作医疗工作作为解决“三农”问题的重要举措，纳入政府责任目标，逐级签订新型农村合作医疗目标责任书，明确工作职责，做到有计划、有承担风险的措施、有考核、有奖惩。
　　第十三条  成立由县长任组长，分管副县长任副组长，卫生、财政、农业、民政、残联、审计、食品药品监督管理和扶贫等部门负责人为成员的新型农村合作医疗协调领导小组，协调解决工作中的重大问题。设立由分管副县长任主任的县级新型农村合作医疗管理委员会，下设办公室在县卫生局，由局长兼任办公室主任，工作经费由县财政每年按全县农业人口人均1元的标准列入财政预算安排。各镇设立由镇政府分管领导任主任，由卫生院院长、村干部和参加合作医疗的农民代表共同组成的镇级合作医疗管理委员会，下设办公室在镇政府。工作经费由同级财政每年按全镇农业人口人均1元的标准列入财政预算安排。
　　第十四条  县新型农村合作医疗管理委员会工作职责是：
    一、负责组织领导协调全县新型农村合作医疗工作；
    二、制定完善新型农村合作医疗实施方案，并组织实施；
    三、组织筹集、使用、管理新型农村合作医疗基金和农村贫困家庭医疗救助基金；
    四、负责预算配套补助资金和工作经费；
　　五、解决新型农村合作医疗实施过程中出现的各种问题。
　　第十五条  县新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称县合管办）工作职责是：
    一、在县新型农村合作医疗管理委员会的领导下，承担全县新型农村合作医疗的日常管理事务；
    二、组织实施县新型农村合作医疗管理委员会的决议、决定事项；
　　三、制定年度工作计划、总结，编制月报及工作简讯；
　　四、具体负责基金的管理和使用工作；
　　五、负责新型农村合作医疗计算机信息维护和管理工作；
　　六、负责定点医疗机构的资格审查及服务协议签订，制定定点医疗机构服务考核量化评分办法和效果评价体系，并督促实施；
　　七、指导镇新型农村合作医疗管理委员会办公室开展工作。负责对镇新型农村合作医疗管理委员会办公室和县级定点医疗机构审核结算的费用进行复审和资金拨付；
　　八、定期向群众公布新型农村合作医疗资金运行情况；
　　九、完成县新型农村合作医疗管理委员会、上级新型农村合作医疗管理部门交办的其它工作任务，定期向县新型农村合作医疗管理委员会及上级新型农村合作医疗管理机构汇报工作；
　　十、自觉接受人大、政协、县新型农村合作医疗管理委员会、审计部门和群众的监督。
　　第十六条  镇新型农村合作医疗管理委员会工作职责是：
　　一、制定本镇的新型农村合作医疗实施办法，并组织实施；
　　二、审定本镇新型农村合作医疗的年度工作计划；
　　三、负责本镇新型农村合作医疗资金的筹集；
　　四、定期检查、督导辖区内执行新型农村合作医疗制度工作；
　　五、负责开展新型农村合作医疗过程中出现的新问题和矛盾纠纷的调处；
　　六、监督本镇新型农村合作医疗基金的使用情况；
　　七、定期或不定期向县新型农村合作医疗管理委员会汇报工作；
　　八、完成县政府及县新型农村合作医疗管理委员会交办的其它任务。
　　第十七条  镇新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称镇合管办）工作职责是：
　　一、组织实施本镇新型农村合作医疗管理委员会、县合管办的决议事项；
　　二、制定年度工作计划、总结，编制月报及工作简讯，并及时上报；
　　三、审核支付本辖区内定点医疗机构发生的新型农村合作医疗费用，监督考核镇、村两级定点医疗机构执行新型农村合作医疗相关规定情况；
　　四、审核支付本辖区内参合人员就医报销的减免补偿资金；
　　五、开展新型农村合作医疗的宣传教育引导工作；
　　六、定期向本镇新型农村合作医疗管理委员会及县合管办汇报工作情况；
　　七、负责做好本镇新型农村合作医疗减免情况的公示工作；
　　八、负责按县合管办制定的计划、目标、制度、要求完成业务工作；
　　九、做好农民对开展新型农村合作医疗的意见、建议及满意度的调查调研工作，接受县合管办业务指导。
　　第十八条  各村民委员会成立新型农村合作医疗管理小组，承担以下职责：负责本村新型农村合作医疗的组织、宣传、发动和监督医疗费的报销；监督村卫生所的卫生服务；管理村级合作医疗的运转工作；收集并公开有关信息；监督参合人员的就医行为。
　　第十九条  新型农村合作医疗定点医疗机构工作职责：
　　一、成立院长任组长的新型农村合作医疗管理小组，定期对本单位贯彻落实新型农村合作医疗相关规定进行自查和评估；
　　二、为所有参合患者提供优质、低廉、高效的医疗服务；
　　三、遵守县合管办制定的新型农村合作医疗制度、措施及有关规定；严格执行新型农村合作医疗实施方案，认真履行协议，严格控制医疗费用的不合理增长；
　　四、负责参加新型农村合作医疗农民在本机构就医的身份核定以及医疗费用的兑结、减免和登记录入工作；
　　五、认真填报新型农村合作医疗的表、卡、册，及时向县、镇合管办办理报账手续。
　　六、不断深化自身内部的改革，切实加强内部管理，狠抓职业道德、行业作风建设，适应新型农村合作医疗制度实施需要。
　　七、按目标责任书及定点协议的要求完成各项具体工作，接受县、镇合管办的年度量化考核。
　　第四章  参合者及其权利与义务
　　第二十条  我县辖区内的农村户籍人员、外出务工农民以户为单位均可参加新型农村合作医疗。参加城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的人员，不得再参加新型农村合作医疗。
　　第二十一条  参加人的权利：
　　一、享受医疗、预防、保健服务；
　　二、按规定报销一定比例的医药费；
　　三、监督农村合作医疗基金的使用；
　　四、对农村合作医疗工作提出建议、批评和意见；
　　五、对违反合作医疗规定的行为进行举报或投诉。
　　第二十二条  参加人的义务：
　　一、按规定缴纳农村合作医疗经费；
　　二、遵守新型农村合作医疗管理办法和章程；
　　三、配合新型农村合作医疗定点机构做好医疗预防保健工作。
第五章  基金筹集
　　第二十三条  新型农村合作医疗资金的筹集由个人缴纳20元，中央财政每人补助40元，省级财政每人补助10元，市级财政每人补助15元，县级财政每人补助15元，共计100元。
　　第二十四条  对持有民政部门颁发的《农村低保金领取证》、《农村五保户供养证》的农村五保户、特困户、贫困残疾人、贫困军烈属参加合作医疗的，由县民政局、县残联资助解决每人20元的参合费用。
　　第二十五条  社会各组织团体对新型农村合作医疗的资助经费用于参合农民的医疗费用补偿，或按捐资要求使用。
第六章  基金的管理机制
　　第二十六条  各镇合管办组织各村民小组负责收取农民个人缴纳的合作医疗自筹经费，一律以户为单位统一向参合农户开据“云南省社会保险费缴款收据”，不得再使用其他票据。要及时归缴参合资金，各镇、村收缴的参合资金要及时、足额汇入县新型农村合作医疗资金收入专用帐户。
　　第二十七条  县、镇、村定点医疗机构每月凭用药处方、住院病历及减免登记台账到县、镇合管办核销补偿费用，经县合管办审核后每月核拨各镇合管办和县级定点医疗机构报审的合作医疗补偿费用。
                 第七章  基金分配与使用
　　第二十八条  合作医疗基金按规定提取5%的风险基金后，（当风险基金达到当年筹资总额的10%后不再继续提取）。用于门诊补偿的资金原则上不超过30%，用于大病住院补偿的资金原则上不低于70%。每年节余的资金滚存到下一年度继续用于医疗补偿。
　　第二十九条  报销补偿范围：新型农村合作医疗处于初级阶段，筹资水平低，资金有限，资金只能用于保障参加合作医疗农民的基本医疗及孕产妇住院的分娩补助。计划免疫、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务，或其它非基本医疗费用不予补偿。具体不予补偿的项目：
　　一、各种美容、整形、健美手术、镶牙医药费用及使用整形、健美器具等一切费用；
　　二、酗酒闹事、打架斗殴、交通肇事、医疗事故、自杀、有户主的动物所致外伤等造成的伤害所发生的医疗费用；
　　三、计划外怀孕、不育症的检查、治疗及手术等费用；
　　四、就诊车旅费、急救车费、会诊费及医疗保险费，体检费（合管办安排的常规体检除外）；
　　五、住院期间的陪床费、本人要求享受的特殊病房、特殊护理费、特殊检查费及手术病人安全保险费；
　　六、核磁共振、伽马刀等检查治疗费和《澄江县新型农村合作医疗基本用药目录》以外药品费。
　　第三十条  报销补偿比例。
　　一、门诊补偿。为提高新型农村合作医疗受益面，体现“互助共济”原则，不再设立家庭账户，实行“门诊统筹”补偿模式。参合农民在镇、村定点医疗机构门诊就诊，原家庭账户总额减免完后，在村卫生所门诊就诊的享受40%的补偿，在镇卫生院门诊就诊的享受30%的补偿，每人每年累计减免限额100元。为控制门诊费用的过度增长，镇、村定点医疗机构实行门诊处方限价政策，村级门诊月平均处方值不超过25元，镇级门诊月平均处方值不超过35元。
　　凤麓镇参合农民在县中医院门诊就诊可享受门诊统筹补偿，补偿比例按镇级标准执行，其它各镇参合农民只能在镇、村两级定点医疗机构减免门诊费用。
　　二、住院补偿：确定起付线和封顶线，按比例补偿。
     1、起付线标准：镇级医疗机构100元，县级医疗机构200元（凤麓镇参合人员在县中医院住院，起付线按镇级标准核定，报销比例按县级补偿比例报销），省级和市级医疗机构500元。
　　对持有民政部门颁发的《农村低保金领取证》、《农村五保户供养证》的农村五保户，贫困户、贫困残疾人、贫困军烈属的参合患者执行“零”起付线。
     2、补偿比例：镇级医疗机构补偿70%，县级医疗机构补偿50%，省级和市级医疗机构补偿30%。
     持有《云南省老年人优待证》并且年龄在70岁以上（含70岁）的参合人员，住院减免补偿比例提高3个百分点。
　　3、封顶线：参合人员全年累计住院补偿最高限额20000元。
　　第三十一条  参合孕产妇住院分娩实施严格的限价收费政策，镇级单胎正常顺产住院分娩收费控制在500元以内，县级医疗机构控制在800元以内。县级定点医疗机构和镇卫生院正常顺产单胎住院分娩每例一次性补偿400元。高危孕产妇需抢救和剖宫产的，按住院补偿比例报销。
　　第三十二条  参加学生保险的学生及其他保险的参合人员，住院医疗费用按规定补偿，但需经县合管办验证原始单据后凭住院复印的相关单据报销（复印件上注明原件去处，并由保险公司、学校出具证明）。
第八章  参合者就医程序和报销程序
　　第三十三条  参合人员在县域内就诊，可以自由选择定点医疗服务机构，到县以上（或县外）住院，必须经县级定点医疗机构出具转诊审批表（阳宗镇可由卫生院出具，镇合管办审批），报县合管办审批后方可转诊，危急重病人或住外地的参合人员可先转诊，出院后补办转诊手续。
　　第三十四条  补偿程序。
　　一、门诊医药费用报销。参合人员持《新型农村合作医疗证》到镇、村两级（凤麓镇参合农民可到中医院）定点医疗机构门诊就诊，门诊医药费用按规定比例实行现场减免。
　　二、住院医药费用报销。参合人员持《新型农村合作医疗证》在县、镇定点医疗机构实行现场减免；转诊到县级以上或县外医疗机构住院的，先由本人垫支医药费，出院后凭住院转诊审批表、住院收据、出院证、患者身份证（户口册）、用药清单等相关材料，到户口所在地镇合管办审核后进行报销。
第九章  对定点医疗机构的管理
　　第三十五条  定点医疗机构对参合人员的医疗费用要单独建账，并有义务提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。定点医疗机构要免费如实为参合者提供处方、病历、统一的住院收据、病情诊断证明书、医药费用清单、出院证和转诊审批表等相关报销证明材料。严禁开具假证明、假处方、假病历、假票据套骗合作医疗基金的行为。
　　第三十六条  定点医疗机构要在本单位的显著位置公示新型农村合作医疗有关资料。公示内容如下：
　　一、本机构医疗服务收费项目及收费标准；
　　二、新型农村合作医疗基本用药目录及价格标准；
　　三、新型农村合作医疗参合人员就诊流程和减免报销规定；
　　四、新型农村合作医疗不予减免报销的项目；
　　五、定期公示在本机构就诊的新型农村合作医疗门诊减免和住院补偿情况；
　　六、县合管办规定的其他公示项目。
　　第三十七条  定点医疗机构要做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，并加强医德医风建设，不断完善院（所、室）内部监督机制；同时各定点医疗机构，要认真接受合作医疗管理、监督组织、有关职能部门和群众的监督；定点医疗机构损害参合农民利益的，参合农民据实向镇、县合管办投诉、举报，由其主管部门进行查处。
　　第三十八条  定点医疗机构要全面落实县及县以下医疗机构药品统一单价采购、统一配送制度，新农合药品采购的比例达80%以上。新农合药品中，凡通用名与集中采购目录内相同的药品，必须一律采购成交品种，不得以规格、产地、含量、包装、商品名和用药习惯等不同为理由拒绝使用集中采购成交品种。
　　第三十九条  经县合管办研究确定，我县新型农村合作医疗定点医疗机构如下：
　一、村级：各行政村卫生所；
　二、镇级：各镇卫生院；
　　三、县级：县医院、县中医院、县妇幼保健院；
　　四、市级：玉溪市人民医院、玉溪市中医院、玉溪市第二人民医院、玉溪市妇幼保健院；
　　五、省级：云南省第一人民医院（昆华医院）、昆明医学院第一附属医院（云大医院）、昆明医学院第二附属医院（工人医院）、昆明医学院第三附属医院（肿瘤医院）、云南省红十字会医院（红会医院）、云南省中医院、成都军区昆明总医院（43医院）、云南省精神病医院、昆明市儿童医院、昆明市延安医院。
第十章  监督、审计与处罚
　　第四十条  县、镇定点医疗机构应对新型农村合作医疗减免、补偿程序、医疗服务价格及药品价格进行公示。镇、村级定点医疗机构应每月将参合农民门诊、住院医药费用减免情况进行公示，并纳入村务公开内容定期公布，自觉接受群众监督。
　　第四十一条  县新型农村合作医疗监督委员每年至少2次，对县、镇、村三级定点医疗机构进行全面的监督、指导、检查。
　　第四十二条  审计部门每年对新型农村合作医疗基金使用、管理情况进行1次审计。
　　第四十三条  管理部门及定点医疗机构违反有关政策、法规危害基金安全或影响合作医疗实施的，按相关政策法规查处。
　　第四十四条  定点医疗机构违反新型农村合作医疗有关规定，超范围、超标准，多次补偿或错报、虚报、套取合作医疗资金而造成合作医疗资金损失的，按相关规定查处。
　　第四十五条  参合农民借证给他人或盗用他人合作医疗证的，一经查获立即没收合作医疗证，在本年内不得再享受减免、报销。
第十一章  信息管理
　　第四十六条  县、镇合管办、各定点医疗机构要做好有关参合信息、基金信息、补偿信息、管理信息等新型农村合作医疗信息管理的登记、存档工作；按省、市合管办的要求，统计、上报相关信息，保证信息的准确性、完整性、可靠性、及时性。
　　第四十七条  加强信息化和网络化建设，逐步实现县、镇两级网上审核报销，提高管理效能。
第十二章  附则
　　第四十八条  本方案自2009年1月1日起执行，至2009年12月31日结束。
　　第四十九条  重特大病的补偿由市级统筹实施。
　　第五十条  本实施细则由县合管办负责解释。