澄江县人民政府办公室
关于印发澄江县城乡困难居民医疗救助实施细则的通知
各镇人民政府、街道办事处，县直各委、办、局：
《澄江县城乡困难居民医疗救助实施细则》已经县政府研究同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
澄江县城乡困难居民医疗救助实施细则
第一章 总 则
第一条 为进一步完善医疗救助制度，健全社会救助体系，有效减轻城乡困难居民重特大疾病医疗费用负担，控制和减少因病致贫、因病返贫现象，促进社会和谐稳定，按照《云南省社会救助实施办法》，根据《云南省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度加快推进重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》（云政办发〔2015〕65号）和《玉溪市人民政府办公室转发市民政局等部门关于玉溪市城乡困难居民重特大疾病医疗救助实施办法（试行）的通知》（玉政办发〔2016〕155号）精神，结合我县实际，制定本实施细则。
第二条 医疗救助原则
（一）坚持托住底线原则。根据救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等情况，科学合理制定救助方案，确保其获得必需的基本医疗卫生服务，使救助水平与经济社会发展水平相适应。
（二）坚持统筹衔接原则。推进医疗救助制度城乡统筹发展，加强与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接，形成制度合力。加强与慈善事业有序衔接，实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。
（三）坚持公开公正原则。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。
（四）坚持高效便捷原则。优化救助流程，简化结算程序，加快信息化建设，增强救助时效，发挥救急难功能，使困难群众及时得到有效救助。
第三条 城乡居民医疗救助资金主要来源于各级财政预算资金、彩票公益金、社会捐赠资金、救助基金利息收入及市级重特大疾病医疗救助基金补助以及其他资金。
第二章 救助对象
第四条 医疗救助对象
医疗救助对象为具有本辖区户籍、符合救助条件的城乡困难居民，分为三类：
第一类：城乡特困人员、孤儿（以下称“一类救助对象”）。
第二类：城乡低保对象、重点优抚对象（以下称“二类救助对象”）。
第三类：扶贫办建档立卡人员、经民政部门认定的其他特殊救助对象（以下称“三类救助对象”）。
经民政部门认定的其他特殊救助对象是指：
（一）家庭月人均收入在本地城乡居民最低生活保障标准两倍以内（含两倍），未享受城乡低保待遇的家庭。
（二）家庭年度内发生高额医疗费用，超过家庭全年收入3倍以上，基本生活出现严重困难的家庭。
（三）共同生活的家庭成员中有两人及两人以上患重特大疾病的家庭。
第三章 救助方式及标准
第五条 医疗救助以资助救助对象参加城乡居民基本医疗保险、门诊救助、住院救助、重特大疾病救助等方式开展，努力构建多层次救助模式。
第六条 资助参加基本医疗保险
对救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分进行资助。城乡特困人员实行全额资助，城乡低保对象等其他符合条件的救助对象按照各级文件要求给予资助，保障其获得基本医疗保险服务。
第七条 门诊救助
门诊救助是指对全县城乡特困人员基本医疗保险报销后个人负担的合规门诊医疗费用进行救助。城乡特困人员门诊救助不设起付线，救助比例为100%，全年累计救助总额不超过1000元。
第八条 住院救助
一、二类医疗救助对象住院实行：“零起付线”救助。
救助对象在城乡居民基本医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中，对经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后个人负担的合规医疗费用，在年度住院救助限额内，一类救助对象按100%、二类救助对象按50%的比例给予救助，其中重点优抚对象由优抚对象医疗救助资金救助。
三类救助对象年度内因病住院发生的医疗费用，经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后，个人自付仍有困难的，可申请重特大疾病医疗救助。
城乡医疗救助对象一年内可一次或多次享受救助，但全年累计享受救助金额不超过10万元。
第九条 重特大疾病医疗救助
因患重特大疾病住院的医疗费用救助，按《玉溪市城乡困难居民重特大疾病医疗救助实施办法（试行）》执行。各级民政部门负责对申请重特大疾病医疗救助者的审核，避免重复救助，做到公平公正，精准救助。
（一）救助病种
儿童白血病、儿童先心病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症，以及经县民政局会同卫生部门认定可以纳入重特大疾病医疗救助的其它疾病。
（二）救助标准
1. 在同一年度内，因医治上述重特大疾病，属于城乡居民基本医疗保险可报销范围内的医疗费用，在扣除各种城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后，个人负担医疗费仍较重者，可向民政部门申请重特大疾病医疗救助，一年内可一次或多次享受救助，年内累计救助金额不超过10万元，救助对象同时享受门诊救助、住院救助的金额同时累计计入医疗救助资金总额。
一类救助对象实行全额救助。二、三类救助对象按个人自付医疗费用多少分段实施救助。
① 单次自付医疗费用2万元以内的按50%比例救助。
② 单次自付医疗费用2万元（含）至5万元（含）的按60%的比例救助；
③ 单次自付医疗费用5万元以上的按70%的比例救助；
2. 患有除重特大疾病医疗救助病种外且经城乡基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗、商业保险等补偿及优抚医疗补助后，单次自付医疗费用超过2万元（含）以上的对象给予重特大疾病医疗救助。一年内可一次或多次享受救助，年内累计大病救助金额不超过10万元。
① 单次自付医疗费用2万元（含）至5万元（含）的按60%的比例救助；
② 单次自付医疗费用5万元以上的按70%的比例救助；
3. 尿毒症与重性精神病、儿童先心病、儿童白血病患者的救助比例，按照市卫生计生委、市人力资源社会保障局、市民政局等部门关于医疗费用报销及按病种付费等有关规定实施救助。
享受重特大疾病医疗救助的对象，不再享受《玉溪市人民政府办公室关于加快建立和完善城乡医疗救助制度的实施意见》（玉政办发〔2008〕196号）及县级规定的医疗救助。
第十条 下列情形不属于城乡医疗救助范围
（一）城乡居民基本医疗保险规定不予报销的药品、诊疗项目、服务设施费用。
（二）镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、美容治疗、整容和矫形手术、气功、按摩、家庭病床、特别护理、健康体检、非医疗性个人服务等项目的费用以及陪伴费、中药煎药费、交通费、出诊费、住院期间的杂费等。
（三）计划外生育分娩，怀孕、流产、堕胎，以及计划生育手术所需的费用。
（四）因工伤、交通事故、医疗事故以及其他依法由第三方责任人或责任单位负责的医疗费用。
（五）挂床住院或冒名顶替住院等欺诈行为产生的费用。
（六）因自杀、自伤、自残、打架、斗殴、吸毒、酗酒、婚丧喜庆造成食物中毒等情形所发生的医疗费用及后续康复性医疗费用。
（七）在国（境）外期间所发生的医疗费用。
（八）未按规定办理相关手续，在非定点医疗机构就医的费用；不能提供有效收据、有效原始证明材料或当次医疗终结3个月后提出救助申请的。
（九）县级以上人民政府规定的其他不属于医疗补（救）助范围的情形。
第十一条 就诊管理
（一）医疗救助对象住院时应主动出示本人身份证和五保供养证或低保证，以便核对身份。
（二）定点医疗机构工作人员应认真、严格审核住院患者的资格及其身份证明，并予以确认，严格按居民基本医疗保险规定医疗费药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录规定范围内的标准执行。
（三）医疗救助对象患疑难重症需到上级定点医疗机构或跨县域异地医院就诊时，按居民基本医疗保险制度有关规定办理转院或备案手续。
第四章 医疗救助服务
第十二条 城乡医疗救助实行“一站式服务”及医后救助相结合方式进行。
救助对象到县内定点医疗机构就医的实行医疗救助“一站式”即时结算服务，城乡居民基本医疗保险制度与城乡医疗救助制度实现资源共享、无缝对接，统一监管。
救助对象需到县外住院治疗的，出院后经城乡居民基本医疗保险补偿后凭相关材料于当次医疗终结后3个月内向镇（街道）人民政府提出救助申请，办理城乡医疗救助。
第十三条 一、二类救助对象住院和门诊救助程序为：救助对象持五保供养证、低保证等相关证件到县内定点医疗机构就诊，定点医疗机构按照医疗救助的有关规定，为救助对象提供医疗救助“一站式”即时结算服务。定点医疗机构作为结算单位，先行垫付医疗救助资金，而后通过城乡医疗救助“一站式”即时结算系统定期与民政部门结算。
第十四条 对未得到“一站式”即时结算服务（含异地就医）的救助对象及申请重特大疾病医疗救助的对象，在城乡基本医疗保险定点医疗机构就医并结算后，持身份证、户口册、本人（或监护人）银行账号（我县为农村信用社）、低保证（五保供养证）、病情诊断证明（或出院小结）、医疗保险结算单及其他医疗补助情况证明材料、社会救助帮困情况证明材料等向户籍所在镇人民政府或街道办事处提出申请并填写《澄江县城乡居民医疗救助申请审批表》，镇（街道）审核公示汇总后报县民政部门审批。三类救助对象需按规定申报家庭收入和财产基本情况，同时提供经村（社区）审核盖章通过的家庭困难证明及家庭年内重特大疾病医疗支出证明，经镇（街道）调查核实，公示后报县民政局审批，并给予相应救助。
第十五条 除“一站式”即时结算服务外，其他医疗救助资金采取社会化形式发放。县、镇（街道）民政部门根据需要，可采取入户调查、邻里访问以及信函索证等方式对申请人的医疗支出和患病情况等进行调查核实。不符合申请条件的，需告知理由并向申请人做好解释工作。
第五章 组织与实施
第十六条 加强组织领导，落实管理责任，加大资金投入，强化督促检查，务求取得实效。
（一）民政部门主管医疗救助工作，负责编制做好年度医疗救助资金预决算、救助对象的认定和医疗救助的具体经办实施工作，实时更新医疗救助对象数据信息，并将数据信息即时提供给县医疗保障基金管理中心。
（二）财政部门根据上级财政补助资金情况，视财力情况安排本级财政医疗救助资金。
（三）卫计部门负责参加城乡居民基本医疗保险的医疗救助费用“一站式”即时结算服务。加强对定点医疗机构监管，规范医疗服务行为，督促落实医疗优惠政策。
（四）县扶贫办负责建档立卡贫困人口的认定，并将名单及时提供给民政部门。
（五）审计、监察部门负责对医疗救助资金的审计监督，确保资金安全和合理使用。
第十七条 强化统筹协调
民政、财政、人社、卫计等部门要加强协调配合，做好医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等政策衔接，进一步提升城乡居民医疗救助管理和服务水平，加强救助对象审核，规范资金管理，提高资金效益，增强救助及时性，更好地发挥医疗救助救急难作用。对于医疗救助政策难以解决的个案问题，县政府要充分利用社会救助工作联席会议制度，专题研究解决措施，避免冲击社会道德和心理底线事件发生。
第六章 监督与检查
第十八条 民政、财政部门对医疗救助资金的使用进行定期检查，并积极配合审计、监察部门对医疗救助资金使用管理情况进行监督检查，医疗救助资金实行专款专用，不得从中提取管理费或列支其他任何费用。年度医疗救助资金有结余的，应全部结转下年度使用，不得挪作他用或转作本级财政下年度预算。对贪污、截留或擅自改变用途的单位和个人，依法严肃处理。对不如实提供相关材料，采取隐瞒、虚报等手段骗取救助资金的当事人，经调查属实的，要如数追回其所获救助资金，且2年内不得享受医疗救助。对于涉及金额较大、情节严重的，依法移交相关部门处理。
第七章 社会力量参与
第十九条 加强社会力量参与医疗救助的衔接机制建设，引导社会力量通过捐赠资金、物资等积极参与医疗救助，特别是参与重特大疾病医疗救助，形成对政府救助的有效补充。从困难群众医疗保障需求出发，帮助他们寻求慈善帮扶。要注重发挥社会力量的专业优势，提供医疗费用补助、心理疏导、亲情陪护等形式多样的慈善医疗服务，帮助困难居民减轻医疗经济负担、缓解身心压力。
第八章 附则
第二十条 本实施细则由澄江县民政局负责解释。
第二十一条 本实施细则自发布之日起实施，之前医疗救助相关政策与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。
